Hoe effectief is de GLI (gecombineerde leefstijl interventie)?

Hoe effectief is de gecombineerde leefstijl interventie (GLI)

door Chivo | dec 9, 2022 | Klinische leefstijl, Leefstijl

*** Dit artikel stamt uit 2019, maar is in dec 2022 geactualiseerd.

Begin 2019 werd de gecombineerde leefstijl interventie (GLI) beschikbaar voor Nederland en het is tijd voor een tussentijdse evaluatie. Dit doen we aan de hand van een aantal recente Nederlandse publicaties over het onderwerp, aangevuld met decennia aan internationale wetenschappelijke literatuur waarmee we standpunten kunnen onderbouwen.

Om de effectiviteit aan te tonen van leefstijlinterventies, dient men een aantal zaken in ogenschouw te nemen, namelijk:

Mechanische plausibiliteit
Effectiviteit van leefstijlinterventies
Risico’s van de interventies

Een verdere analyse van de drie punten is belangrijk om duidelijker te krijgen waar eventueel knelpunten te vinden zijn. Daarin nemen we twee recente Nederlandse publicaties in ogenschouw, namelijk de bundel ‘Wetenschappelijk bewijs Leefstijlgeneeskunde’ van Lifestyle4Health en het proefschrift ‘Management van overgewicht en obesitas in de eerstelijns zorg’, naast de internationale literatuur.

De bundel ‘Wetenschappelijk bewijs Leefstijlgeneeskunde’, dec 2019

Proefschrift ‘Management van overgewicht en obesitas in de eerstelijns zorg‘, 2019

1. Mechanische plausibiliteit

Aangezien voortschrijdende vervetting symptomen van welvaartziekten verergert en afslanken de symptomen doet afnemen, is mechanische plausibiliteit voor leefstijl niet zozeer het probleem. Dat chronisch vervetten uiteindelijk kan leiden tot insulineresistentie en daarmee diabetes type 2, maar ook vaatlijden kan veroorzaken of verergeren is een goed beschreven mechanisme. Hoewel men tegenwoordig graag praat over het microbioom, hormonen, koolhydraatbeperkt (lowcarb) diëten en het vergroten van de metabole flexibiliteit door middel van periodiek vasten, draait het grotendeels om de energiebalans. De wetenschappelijke bundel (Lifestyle4Health 2019) die recent is gepubliceerd beaamt dat eveneens. Grofweg gaan leefstijlinterventies over afslanken, meer bewegen, beter slapen en minder stress.

Het argument van kostenbesparing moet van tafel

2. Effectiviteit van leefstijlinterventies

Op dit moment zijn er 4 leefstijlprogramma’s die vergoed worden. Zij zijn onderbouwd met observationele studies, aangezien geen van de vier programma’s een gerandomiseerde en gestratificeerde controlegroep had. Het bewijs van effectiviteit is daarmee nogal zwak. Dit is lastig, aangezien buitenlandse onderzoeken van een veel hogere kwaliteit nauwelijks effect laten zien. Hoewel men in de bundel enkele buitenlandse onderzoeken aanhaalt om het potentieel van leefstijlgeneeskunde te demonstreren, moeten we kritisch blijven. In de bundel ontbreken namelijk de systematische overzichtsartikelen en meta-analyses die aantonen dat er geen noemenswaardig effect is. Een bekend systematisch overzichtsartikel (Schellenberg ES 2013) geeft weinig hoop op succes bij diabetes type 2. Het betreft experimenten met een duur van 6 tot 48 maanden en follow-ups van 6 tot 93 maanden. Er zijn aanwijzingen dat groepen die een hoog risico lopen op diabetes minder snel ziek worden door leefstijlinterventies. We hebben daar ernstig twijfels over, omdat 4 van de 5 experimenten geen follow-up hadden. Bovendien werden aan 3 experimenten het predicaat ‘high risk of bias’ toegekend, waardoor de resultaten nog minder betrouwbaar zijn. Voor de mensen die al diabetes type 2 hebben, is er duidelijk geen verschil in uitkomst te verwachten op het gebied van levensverwachting of op coronaire eindpunten. Er is slechts één experiment (Steno-2) waarin men gunstige uitkomsten zag in de levensverwachting van de leefstijlgroep, maar deze groep gebruikte veel meer medicatie, waarvan men weet dat het levens redt. Ook andere systematische overzichtsartikelen waarin het effect van gecombineerde leefstijlinterventies is geanalyseerd, laten weinig ruimte voor optimisme (Chrouch R 2011, Yoon U 2013). Deze overzichtsartikelen en analyses leveren het sterkste bewijs en het negeren ervan verdient geen schoonheidsprijs. Men kan stellen dat het gaat om buitenlandse publicaties die niet te vertalen zijn naar Nederland, maar in de bundel worden vooral buitenlandse publicaties aangehaald om de zaak positief te belichten. Recent is er echter ook een proefschrift (Verberne L 2019) gepubliceerd met onderzoek naar de effectiviteit van de GLI in Nederland. Dat biedt eveneens weinig hoop, aangezien het effect te klein is om van enige klinische betekenis te zijn. Het gegeven dat er mechanische plausibiliteit voor leefstijlinterventies is, wil niet zeggen dat leefstijlinterventies zoals we ze nu uitvoeren, succesvol zijn. Het totaal aan bewijs laat juist zien dat het niet effectief is.

Een ‘COOL’ Nederlands leefstijlonderzoek

Recent werd in Nederland een gecombineerd leefstijlonderzoek afgerond en de resultaten gepubliceerd (van Rinsum C van 2018). Dit onderzoek had een aantal sterke punten, waaronder de inclusie van deelnemers met een lage sociale economische status (SES). Door de geografische spreiding was de populatie redelijk representatief voor dat deel van de Nederlandse bevolking. Centraal in het onderzoek stond de leefstijlcoach, die door middel van 8 groepsbijeenkomsten, de deelnemers hielp met fysieke activiteit, betere voedingskeuzes, stress en slaap. Ook een sterk punt is de langere follow-up tijd van 8 en 18 maanden na de interventie.

Er werd primair gemeten op indicatoren van de zelfdeterminatietheorie en daarmee op de kwaliteit van motivatie en de psychologische basisbehoeften. De kwaliteit van de motivatie nam iets toe en van de psychologische basisbehoeften was er een toename van de autonomie met gemiddeld 0,2 punt op een 5 punts Likertschaal, 4 procent dus. Belangrijk is overigens wel om op te merken dat de autonomie met 4,3 al hoog was en het is twijfelachtig dat deze score representatief is voor Nederland. Belangrijk is om op te merken dat de bevrediging van de andere psychologische basisbehoeften niet toenam. De autonome regulatie nam wel iets toe als het gaat om bewegen. Er werd meer ontbeten (hoewel onduidelijk waarom dat precies positief is), er werd meer bewogen en men verloor ook wat gewicht.

Laten we beginnen met het gegeven dat de onderzoeksopzet zich niet leent voor bewijs van effectiviteit. De auteurs stellen dat het bewijs sterker zou zijn met een controlegroep. Het ontbreken van een controlegroep kan betekenen dat een eventueel resultaat het gevolg is van aandacht, het gevolg van tijd (voor jezelf zorgen kan ineens in de mode raken), etc. Daarmee is het meer een observationeel onderzoek dan een experiment. Dat je daar geen conclusies aan kunt verbinden, wordt pijnlijk duidelijk gemaakt in een uniek leefstijlonderzoek waarin men een observationele analyse combineerde met een RCT. De resultaten van het gerandomiseerd en gecontroleerd leefstijlexperiment verschilden dag en nacht met de observationele analyse van dezelfde populatie. Het is zoals de auteurs van COOL zelf aangeven vooral een onderzoek om de logistiek te testen en niet zozeer om de effectiviteit vast te stellen. Er is dus geen bewijs dat het COOL-programma of dat leefstijlinterventies een duidelijk gezondheidsbevorderend effect hebben. Ondanks dat gedragsverandering centraal stond in het onderzoek, werden toch afslankresultaten vermeld. Het is de vraag of we voor de hele populatie daar op moeten gaan sturen.

Afslanken is geen risicoloze sport

3. Risico’s van leefstijlinterventies

Elke behandeling gaat gepaard met risico’s, maar op een of andere wijze wordt dit zelden of nooit aangesneden als het gaat om leefstijl. Het eerste risico is de toename van stigmatisering van mensen met obesitas, een goed gedocumenteerd fenomeen door de suggestie dat er nu een oplossing voor handen is. Het is natuurlijk niet zo dat de doelgroep echt iets nieuws gaat leren of nieuws gaat doen met de GLI. Het is daarom best mogelijk dat sommigen van hen zullen weigeren, hetgeen opgevat kan worden als onwil. Er werd in het eerste jaar van beschikbaarheid in ieder geval weinig gebruik gemaakt van de GLI. Dat komt waarschijnlijk mede de onbekendheid en doordat huisartsen er ook weinig vertrouwen in hebben, zo blijkt uit onze contacten. In tegenstelling tot de suggestie, hebben veel huisartsen namelijk al langer ervaring met leefstijlinterventies, maar meestal op initiatief van de lokale gemeente. Dat leidt eigenlijk nooit tot een echt positief resultaat. In 2022 is er al aanzienlijk meer gebruik van gemaakt en zitten er ongeveer 48.000 mensen die het programma doorlopen. Het tweede probleem is dat er ook in de bundel gesproken wordt van enorme kostenbesparing. Dat is op korte termijn zeker het geval. Als deze interventies echter op langer termijn ook zouden werken, dan zou men langer leven, waardoor de kosten weer toenemen (Kemp KB 2012). Daarmee willen we niet suggereren dat een toename van gezondheid onbelangrijk is, maar dat het argument van kostenbesparing van tafel moet. Het is namelijk onjuist en leidt mogelijk tot meer stigmatisering. Het laatste risico dat we willen adresseren is dat afslanken zelf het probleem kan verergeren. De uitspraak dat de beste manier om 10 kg aan te komen, nog altijd 8 kg afslanken is, blijkt niet alleen uit de praktijk, maar ook uit diverse onderzoeken. Een recente meta-analyse met 8 onderzoeken waarin deelnemers weken tot jaren zijn begeleid, laat zien dat de meesten na 5 jaar zwaarder zijn dan bij aanvang van het onderzoek (Nordmo M 2020). Er zijn biologische, psychologische en ecologische factoren die hier aan bijdragen. Afslanken is dus geen risicoloze sport, naast de gevaren van stigmatisering. Ook is er steeds meer draagvlak voor het idee om niet af te slanken, maar voorkomen dat men in gewicht toeneemt, als er geen symptomen zijn (Gardner C 2019). Wij hebben hier eveneens eerder voor gepleit in ons artikel ‘Obesitas, leefstijl- of vitaliteitsvraagstuk?‘

De grafiek laat zien uit 8 succesvolle afslankprogramma’s dat men zonder verdere begeleiding na 5 jaar niet alleen terug bij af zijn, maar in veel gevallen zelfs zwaarder (Nordmo M 2020).

Het gaat niet alleen om de objectieve, maar vooral de subjectieve sociale status

4. Subjectieve sociale status

De sociaal economische status (SES) heeft een voorspellende waarde op gezondheid. Een zogenaamd lage SES, worden gecorreleerd met bijna 25 minder gezonde jaren en een kortere levensverwachting van gemiddeld 6 jaar. Dat is een schokkende en objectieve vondst, maar tegelijkertijd ook een oppervlakkige analyse. Er is namelijk ook een subjectief component, de zogenaamde subjectieve sociale status of subjectieve SES.

Een subjectieve SES is een bepaling van hoe minderwaardig men zich voelt ten opzichte van de gemiddelde Nederlander, collega’s op het werk of de medebewoners in een wijk. Het gaat dan bijvoorbeeld om macht, invloed en status. De subjectieve SES gaat over waardigheid, een rechtsfilosofisch begrip dat grondwettelijk is vastgesteld. Het betekent namelijk dat alle mensen gelijkwaardig zijn en dat die gelijkwaardigheid beschermd moet worden. Hoewel dat in de grondwet staat, betekent het niet dat iedereen dat zo voelt en ook zo behandeld wordt. Als men zich langdurig minderwaardig voelt, dan wordt dat geïnternaliseerd. Het wordt daarmee een onderdeel van de identiteit en dat is destructief voor de motivatie en de gezondheid gebleken.

De subjectieve SES verklaart namelijk het overgrote, zo niet de gehele variatie in gezondheidsverschillen. Dat werd voor het eerst echt duidelijk met de zogenaamde Whitehall Study II, een langdurig longitudinaal Brits onderzoek onder werknemers van alle lagen (Singh-Manou A et al 2005). De objectieve SES werd inderdaad gecorreleerd met de gezondheidsstatus, maar als men corrigeert op de subjectieve SES, blijkt alleen het subjectieve deel te voorspellen. Die vondsten komen terug bij hart- en vaatziekten (Tang KL et al 2016), depressie (Wetherall K et al 2019) en ongezond eetgedrag (Kaufman BY et al 2020). Dit heeft mogelijk te maken met lage graad ontstekingen, die consistent en uniek correleren met een lage subjectieve SES (Murray DM etl al 2019). Meer lage graad ontstekingen werden ook vastgesteld bij zwangere vrouwen met een lage subjectieve SES (Scholaske L et al 2020).

De objectieve SES heeft natuurlijk invloed op de subjectieve SES. In een recent Australisch onderzoek naar orale gezondheid (Brennan ES et al 2021) werd vastgesteld dat 70 procent van de groep met een lage SES, ook een lage subjectieve SES ervoer, terwijl dat 28 procent was voor de hoge SES. Het is dus slechts deels afhankelijk van het inkomen. Bestaanszekerheid is belangrijk, maar heel duidelijk niet de enige factor. Het is de minimale norm. Daarnaast zal ook stigmatisering een sterk neerwaarts effect hebben op de subjectieve sociale status.

Dat is niet op te lossen met sociaal gewenste etikettering. Een laag opgeleide ‘praktisch opgeleid’ noemen gaat weinig effect opleveren. Het is ook niet op te lossen met eigenwaarde training, aangezien 50 jaar ervaring heeft geleid tot meer narcisme in plaats van betere eigenwaarde. Eigenwaarde wordt ironisch genoeg vooral bepaald door hoe anderen ons waarderen. Nog erger wordt het als men het gaat hebben over zingeving. Dit is een complex en vooral onbegrepen construct. Als iemand een minderwaardig leven heeft, dan is het verhaal dat je jezelf vertelt om het draaglijk te maken geen zingeving maar coping. Dat is prima, maar noem het geen zingeving want dat is aanmatigend. Leefstijlprofessionals moeten beter begrijpen hoe ze om moeten gaan met de subjectieve sociale status. Daarnaast moeten programma’s ontwikkeld worden met de lage subjectieve SES als uitgangspunt, gezien de prevalentie in de doelgroep.

Leefstijlcoaches zijn opgeleid voor de verkeerde doelgroep

5. Competenties

Onze ervaring leert dat de meeste deelnemers aan leefstijlprogramma’s fysieke klachten hebben. Dat is ook recent bevestigd door het jaarrapport GLI 2022 van het RIVM. Dat is in strijd met het preventieve karakter van de programma’s en de onderzoeken zijn gedaan met niet-representatieve deelnemers. Wij hebben bij aanvang van de GLI al aangegeven dat om kunnen gaan met fysieke klachten een minimale eis zou moeten zijn. Het antwoord was dat het een preventief programma is. Daarnaast hebben we gemeend dat een leefstijlcoach in moet kunnen schatten of iemand gedemotiveerd is of een latente depressie heeft. Al deze mensen kunnen nog steeds nut ervaren van leefstijlinterventies, maar de huidige leefstijlcoaches zijn hier simpelweg niet voor geëquipeerd. Het hele curriculum sluit niet aan bij de realiteit en alle internationale literatuur is volledig genegeerd.

Competenties die wel aansluiten bij de problematiek hebben te maken met motivatie, emotieregulatie en copingstijlen. Daarnaast is het belangrijk om te begrijpen hoe aandoeningen invloed hebben op de fluctuerende veranderingsbereidheid en ook welke verandervaardigheden noodzakelijk zijn. Let wel, we hebben het over vaardigheden om te veranderen en niet over voeding of beweegadvies. Verwijzers zoals de gezondheidszorg, gemeenten en ook werkgevers zullen geschoold moeten worden in subjectieve sociale status. De vraag die men steeds voor ogen moet houden is waarom iemand voor zichzelf zou willen zorgen als diens leven geen waarde heeft. Daar is geen antwoord voor, dus moet men terug naar wat het leven de moeite van het leven waard maakt. Dat gaat echter meer over vitaliteit dan leefstijl.

Chi L. Chiu van Chivo legt uit wat het verschil is tussen leefstijl en vitaliteit aan TV presentator Brecht van Hulten tijdens de GGZ draait door.

Als het beste voedingspatroon of leefstijlprogramma al bestaat, dan is het nog steeds weinig waard als men het niet kan volhouden

Volhouden

Als men met leefstijlinterventies daadwerkelijk effect wil sorteren, dient men rekening te houden met een aantal zaken. Allereerst is het belangrijk om te begrijpen dat discussies over allerlei voedingspatronen, het microbioom en andere fysiologische curiositeiten heel interessant kunnen zijn, maar dat een vermeend beste voedingspatroon of leefstijlprogramma alleen maar waarde heeft als men het vol kan houden. Dat wordt door heel veel zaken beïnvloed die geheel los staan van bewegen en voeding. Het gaat om de vrienden die men heeft, de subjectieve sociale status, of er basisbehoeften gefrustreerd zijn en of men zich rechtvaardig behandeld voelt door overheid, werkgever of de zorg.. Die liggen overigens meer in de sfeer van vitaliteit dan leefstijl, aangezien die sterk leunen op de (perceptie van) autonomie. Als de interventies daar geen rekening mee houden, dan zijn de randvoorwaarden niet aanwezig voor (bescheiden) succes. Dat geldt voor alle lagen in de bevolking, maar in de bundel wordt expliciet benoemd dat het helpen van de bevolking met een lage sociale economische status buitengewoon lastig is. Zonder een bredere maatschappelijke en gelijktijdig meer persoonlijke aanpak legt men, met een standaardprogramma, alle verantwoordelijkheid terug bij het individu. Die heeft het om verschillende redenen eerder ook niet gered. De conclusie uit het proefschrift bevestigt dit beeld. Het idee dat een leefstijlinterventie van 2 jaar educatie en motivatie nog een noemenswaardig effect heeft na 5 jaar, is daarmee nog onwaarschijnlijker. Er zijn echter in de literatuur aanwijzingen te vinden van bescheiden succesjes na 5 jaar, maar dat is alleen bij permanente begeleiding. Aanvaarden dat obesitas een chronische aandoening is, betekent waarschijnlijk ook dat de begeleiding permanent zou moeten zijn. Dat maakt het vermeende kostenargument nog minder plausibel. Als we willen dat participanten volhouden, dan moeten we af van de (kosten)stigmatisering en veel breder insteken dan alleen de gezondheidszorg.

Conclusie

Er is weinig twijfel over het gegeven dat leefstijl een flink effect kan hebben op veel ziektebeelden, maar er is aanzienlijk minder zekerheid over de effectiviteit van leefstijlinterventies die vooral op langer termijn nogal teleurstellend zijn. Het probleem is namelijk dat een gecombineerde leefstijl interventie alleen maar succesvol kan zijn als men kan volhouden. Men zal de discussie daarom moeten verleggen van kostenbesparing en fysiologische curiositeiten naar de vraag hoe men leefstijlinterventies beter kan volhouden. Dat begint wat ons betreft met het hebben van een waardig leven.

Gerelateerde artikelen:

Meer lezen uit deze categorie 'Klinische leefstijl' :

Remt ultrabewerkt voedsel de groei van het embryo?

dec 29, 2022

Ultrabewerkt voedsel, ook wel in de literatuur afgekort tot UPF (ultraprocessed foods), neemt een steeds groter aandeel in het voedingspatronen van mensen. Dit heeft een negatieve invloed op de inname van voedingsvezels, maar ook vaak eiwit, terwijl ze vaak wel...

Hoe effectief is vitamine D tegen COVID-19

apr 16, 2021

De coronapandemie heeft geleid tot diverse ongegronde of sterk overdreven claims van potentiële interventies ter preventie of behandeling van COVID-19. Een van die controversiële middelen betreft vitamine D. Het heeft deels te maken met het gegeven dat lage vitamine...

Insuline onbegrepen deel 13: Koolhydraatintolerant

aug 4, 2019

Zijn er mensen die niet tegen koolhydraten kunnen en zou dat de reden zijn waarom ze diabetes krijgen? Steeds vaker spreekt men van koolhydraatintolerantie, zo ook in een recent onderzoek van de Ohio universiteit. Deze mensen zouden gebaat zijn bij een...

Dit onderwerp komt aan bod in de volgende opleidingen:

Recente artikelen (kennisbank) uit overige categorieën:

Connect community, welkom!

feb 27, 2023

Chivo heeft altijd actief geïnteracteerd met (aspirant)professionals, omdat kennis delen en verantwoording afleggen voor claims behoren tot de kernwaarden. We zullen dit blijven voortzetten en gaan dat doen op ons nieuwe communityplatform genaamd Connect, dat volledig...

Oxytocine, het knuffelhormoon? Is de liefde over?

jan 29, 2023

aIn 2010 werd het hormoon oxytocine wereldwijd populair. De auteurs van een baanbrekend onderzoek concludeerden dat het mensen zou helpen om elkaar meer te vertrouwen en daarmee meer te binden. In een 2011 TED talk gaf Paul Zak, een van de auteurs, een recept mee....

Bestaat voedselverslaving?

jan 17, 2023

In een recente wetenschappelijke publicatie komt men tot de conclusie dat er weinig tot geen bewijs is voor de gehypte voedselverslaving (Hebebranda J 2014). Het veronderstelde fenomeen is daarnaast slecht begrepen, aangezien men geen onderscheid maakt tussen de...

Redactionele noot

Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, worden opgeslagen of openbaar gemaakt in enige vorm of op enige wijze zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever.

Het oorspronkelijke artikel van 24 december 2019 is op 12 dec 2022 geactualiseerd met de paragrafen ‘subjectieve sociale status’ en ‘Competenties’
Referenties van de nieuwe paragrafen zijn niet opgenomen in de referentielijst, maar toegevoegd als hyperlinks naar de artikelen.

We vernemen graag feedback over onze artikelen, omdat we verantwoording afleggen voor claims belangrijk vinden. Een clip is een korte post over actualiteit, een uitgelicht onderzoek of een curiositeit. Het is geen uitputtende verhandeling over het onderwerp, maar is bedoeld om een punt te maken door het in de context te plaatsen. We vernemen graag feedback over onze artikelen, omdat we verantwoording afleggen voor claims belangrijk vinden.

Wil je kennis uitwisselen over vitaliteit, fitness en leefstijl met andere (aspirant)professionals, bezoek dan het community platform van Chivo. Reageren op het artikel kan ook op de community, maar dan in de café's waar je lid van kunt worden.

Geraadpleegde bron(nen)

De bronnen zijn als links opgenomen in de tekst