Hoe effectief is de gecombineerde leefstijl interventie (GLI)

*** Dit artikel stamt uit 2019, maar is in dec 2022 geactualiseerd.

Begin 2019 werd de gecombineerde leefstijl interventie (GLI) beschikbaar voor Nederland en het is tijd voor een tussentijdse evaluatie. Dit doen we aan de hand van een aantal recente Nederlandse publicaties over het onderwerp, aangevuld met decennia aan internationale wetenschappelijke literatuur waarmee we standpunten kunnen onderbouwen.

Om de effectiviteit aan te tonen van leefstijlinterventies, dient men een aantal zaken in ogenschouw te nemen, namelijk:

Proefschrift ‘Management van overgewicht en obesitas in de eerstelijns zorg‘, 2019

 Het argument van kostenbesparing moet van tafel

2. Effectiviteit van leefstijlinterventies

Een ‘COOL’ Nederlands leefstijlonderzoek

Recent werd in Nederland een gecombineerd leefstijlonderzoek afgerond en de resultaten gepubliceerd (van Rinsum C van 2018). Dit onderzoek had een aantal sterke punten, waaronder de inclusie van deelnemers met een lage sociale economische status (SES). Door de geografische spreiding was de populatie redelijk representatief voor dat deel van de Nederlandse bevolking. Centraal in het onderzoek stond de leefstijlcoach, die door middel van 8 groepsbijeenkomsten, de deelnemers hielp met fysieke activiteit, betere voedingskeuzes, stress en slaap. Ook een sterk punt is de langere follow-up tijd van 8 en 18 maanden na de interventie.

Er werd primair gemeten op indicatoren van de zelfdeterminatietheorie en daarmee op de kwaliteit van motivatie en de psychologische basisbehoeften. De kwaliteit van de motivatie nam iets toe en van de psychologische basisbehoeften was er een toename van de autonomie met gemiddeld 0,2 punt op een 5 punts Likertschaal, 4 procent dus. Belangrijk is overigens wel om op te merken dat de autonomie met 4,3 al hoog was en het is twijfelachtig dat deze score representatief is voor Nederland. Belangrijk is om op te merken dat de bevrediging van de andere psychologische basisbehoeften niet toenam. De autonome regulatie nam wel iets toe als het gaat om bewegen. Er werd meer ontbeten (hoewel onduidelijk waarom dat precies positief is), er werd meer bewogen en men verloor ook wat gewicht.

Laten we beginnen met het gegeven dat de onderzoeksopzet zich niet leent voor bewijs van effectiviteit. De auteurs stellen dat het bewijs sterker zou zijn met een controlegroep. Het ontbreken van een controlegroep kan betekenen dat een eventueel resultaat het gevolg is van aandacht, het gevolg van tijd (voor jezelf zorgen kan ineens in de mode raken), etc. Daarmee is het meer een observationeel onderzoek dan een experiment. Dat je daar geen conclusies aan kunt verbinden, wordt pijnlijk duidelijk gemaakt in een uniek leefstijlonderzoek waarin men een observationele analyse combineerde met een RCT. De resultaten van het gerandomiseerd en gecontroleerd leefstijlexperiment verschilden dag en nacht met de observationele analyse van dezelfde populatie. Het is zoals de auteurs van COOL zelf aangeven vooral een onderzoek om de logistiek te testen en niet zozeer om de effectiviteit vast te stellen. Er is dus geen bewijs dat het COOL-programma of dat leefstijlinterventies een duidelijk gezondheidsbevorderend effect hebben. Ondanks dat gedragsverandering centraal stond in het onderzoek, werden toch afslankresultaten vermeld. Het is de vraag of we voor de hele populatie daar op moeten gaan sturen.

slanken is geen risicoloze sport

3. Risico’s van leefstijlinterventies

De grafiek laat zien uit 8 succesvolle afslankprogramma’s dat men zonder verdere begeleiding na 5 jaar niet alleen terug bij af zijn, maar in veel gevallen zelfs zwaarder (Nordmo M 2020).

Het gaat niet alleen om de objectieve, maar vooral de subjectieve sociale status

4. Waardigheid

Voor de wet zijn we allemaal gelijkwaardig, maar dat voelen we vaak niet zo. Dat wordt uitgedrukt in een subjectieve sociale status (SSS) en die wordt beinvloed door, maar is niet gelijk aan de sociale economische status (SES). Een zogenaamd lage SES, worden gecorreleerd met bijna 25 minder gezonde jaren en een kortere levensverwachting van gemiddeld 6 jaar. Dat is een schokkende en objectieve vondst, maar het wordt nog interessanter als we kijken naar de SSS.

Een SSS is een bepaling van hoe minderwaardig men zich voelt ten opzichte van de gemiddelde Nederlander, collega’s op het werk of de medebewoners in een wijk. Het gaat dan bijvoorbeeld om macht, invloed en status. De SSS gaat over waardigheid, een rechtsfilosofisch begrip dat grondwettelijk is vastgesteld. Het betekent namelijk dat alle mensen gelijkwaardig zijn en dat die gelijkwaardigheid beschermd moet worden. Hoewel dat in de grondwet staat, betekent het niet dat iedereen dat zo voelt en ook zo behandeld wordt. Als men zich langdurig minderwaardig voelt, dan wordt dat geïnternaliseerd. Het wordt daarmee een onderdeel van de identiteit en dat is destructief voor de motivatie en de gezondheid gebleken.

De SSS verklaart namelijk het overgrote, zo niet de gehele variatie in gezondheidsverschillen. Dat werd voor het eerst echt duidelijk met de zogenaamde Whitehall Study II, een langdurig longitudinaal Brits onderzoek onder werknemers van alle lagen (Singh-Manou A et al 2005). De objectieve SES werd inderdaad gecorreleerd met de gezondheidsstatus, maar als men corrigeert op de subjectieve SES, blijkt alleen het subjectieve deel te voorspellen. Die vondsten komen terug bij hart- en vaatziekten (Tang KL et al 2016), depressie (Wetherall K et al 2019) en ongezond eetgedrag (Kaufman BY et al 2020). Dit heeft mogelijk te maken met lage graad ontstekingen, die consistent en uniek correleren met een lage SSS (Murray DM etl al 2019). Meer lage graad ontstekingen werden ook vastgesteld bij zwangere vrouwen met een lage SSS (Scholaske L et al 2020).

De objectieve SES heeft natuurlijk invloed op de SSS. In een recent Australisch onderzoek naar orale gezondheid (Brennan ES et al 2021) werd vastgesteld dat 70 procent van de groep met een lage SES, ook een lage SSS ervoer, terwijl dat 28 procent was voor de hoge SES. Het is dus slechts deels afhankelijk van het inkomen. Bestaanszekerheid is belangrijk, maar heel duidelijk niet de enige factor. Het is de minimale norm. Daarnaast zal ook stigmatisering een sterk neerwaarts effect hebben op de SSS.

Dat is niet op te lossen met sociaal gewenste etikettering. Een laag opgeleide ‘praktisch opgeleid’ noemen gaat weinig effect opleveren. Het is ook niet op te lossen met eigenwaarde training, aangezien 50 jaar ervaring heeft geleid tot meer narcisme in plaats van betere eigenwaarde. Eigenwaarde wordt ironisch genoeg vooral bepaald door hoe anderen ons waarderen. Nog erger wordt het als men het gaat hebben over zingeving. Dit is een complex en vooral onbegrepen construct. Als iemand een minderwaardig leven heeft, dan is het verhaal dat je jezelf vertelt om het draaglijk te maken geen zingeving maar coping. Dat is prima, maar noem het geen zingeving want dat is aanmatigend. Leefstijlprofessionals moeten beter begrijpen hoe ze om moeten gaan met de subjectieve sociale status. Daarnaast moeten programma’s ontwikkeld worden met de lage subjectieve SES als uitgangspunt, gezien de prevalentie in de doelgroep.

Het sociaal cultureel planbureau definieert 7 verschillende klassen in haar rapport ‘Eigentijds ongelijkheid‘. De subjectieve sociale status tref je in kolom B en de twee onderste groepen scoren een flinke onvoldoende, terwijl klasse 5 net voldoende haalt. Het zijn bij elkaar een derde van bevolking die bovendien in kolom F aangeven dat ze vinden dat de overheid te weinig voor ze doet.

Leefstijlcoaches zijn opgeleid voor de verkeerde doelgroep

5. Competenties

Onze ervaring leert dat de meeste deelnemers aan leefstijlprogramma’s fysieke klachten hebben. Dat is ook recent bevestigd door het jaarrapport GLI 2022 van het RIVM. Dat is in strijd met het preventieve karakter van de programma’s en de onderzoeken zijn gedaan met niet-representatieve deelnemers. Wij hebben bij aanvang van de GLI al aangegeven dat om kunnen gaan met fysieke klachten een minimale eis zou moeten zijn. Het antwoord was dat het een preventief programma is. Daarnaast hebben we gemeend dat een leefstijlcoach in moet kunnen schatten of iemand gedemotiveerd is of een latente depressie heeft. Al deze mensen kunnen nog steeds nut ervaren van leefstijlinterventies, maar de huidige leefstijlcoaches zijn hier simpelweg niet voor geëquipeerd. Het hele curriculum sluit niet aan bij de realiteit en alle internationale literatuur is volledig genegeerd.

Competenties die wel aansluiten bij de problematiek hebben te maken met motivatie, emotieregulatie en copingstijlen. Daarnaast is het belangrijk om te begrijpen hoe aandoeningen invloed hebben op de fluctuerende veranderingsbereidheid en ook welke verandervaardigheden noodzakelijk zijn. Let wel, we hebben het over vaardigheden om te veranderen en niet over voeding of beweegadvies. Verwijzers zoals de gezondheidszorg, gemeenten en ook werkgevers zullen geschoold moeten worden in subjectieve sociale status. De vraag die men steeds voor ogen moet houden is waarom iemand voor zichzelf zou willen zorgen als diens leven geen waarde heeft. Daar is geen antwoord voor, dus moet men terug naar wat het leven de moeite van het leven waard maakt. Dat gaat echter meer over vitaliteit dan leefstijl.

Chi L. Chiu van Chivo legt uit wat het verschil is tussen leefstijl en vitaliteit aan TV presentator Brecht van Hulten tijdens de GGZ draait door.

Als het beste voedingspatroon of leefstijlprogramma al bestaat, dan is het nog steeds weinig waard als men het niet kan volhouden

6. Volhouden

De doelgroep die het meest geschikt is voor de GLI zijn mensen die nog geen klachten hebben of hooguit milde klachten die horen bij prediabetes, en die te maken hebben met overgewicht en obesitas. Het doel zou niet zozeer moeten zijn om af te vallen, maar om het gewicht stabiel te houden. Daarnaast is het belangrijk om aandacht te besteden aan een gezonde levensstijl, gericht op beweging, voldoende slaap, het volgen van een evenwichtig voedingspatroon volgens de schijf van vijf, en het genieten van activiteiten die ze met hun huidige lichaam kunnen doen. Dit idee kan tegenintuïtief lijken, omdat obesitas vaak wordt gezien als een onvermijdelijke weg naar ziekte.

Het concept van metabool gezonde obesitas (MHO) is echter controversieel vanwege wisselende onderzoeksresultaten, voornamelijk veroorzaakt door de vele verschillende definities die worden gehanteerd. Recent onderzoek onder deelnemers van de UK Biobank heeft aangetoond dat vermeende MHO toch kan leiden tot een verhoogd risico op diabetes, ademhalingsproblemen, kanker, COPD en hart- en vaatziekten (Zhong et al., 2021). Deze uitkomsten zijn echter gebaseerd op specifieke criteria die door de onderzoekers zijn vastgesteld. Wanneer de populatie met obesitas die gezond bleef 14,5 jaar werd gevolgd, bleken andere criteria van toepassing te zijn (Zembic et al., 2021). Dit is door dezelfde onderzoeker ook gevonden in de NHANES-populatie, hoewel de follow-up slechts 7,5 jaar was. Dit zijn weliswaar kleine aantallen, maar dat is omdat men laat ingrijpt of gericht is op afslanken dat meestal op den duur leidt tot gewichtstoename. Veel interessanter is dat er verhoogd risico was voor alle metabool ongezonde mensen ongeacht de BMI, dus ook bij een normaal gewicht met een BMI tussen 21 en 25. De volgende criteria worden gevonden voor metabool gezonde obesitas:

• Systolische bloeddruk tot 130 mm Hg
• Geen gebruik van bloeddrukmedicatie
• Taille-heup-ratio van maximaal 0,95 voor vrouwen en 1,03 voor mannen
• Geen diabetes

Bovendien blijkt uit ander onderzoek dat de focus moet liggen op het behouden van een gezond gewicht in plaats van afvallen. Gewichtstoename blijkt het de grootste risicofactor op ziekte (Dong S-Y et al 2018, Zajacova A 2014, Peter RS et al 2016, Cao B 2016). Gewichtsbehoud is gemakkelijker dan afvallen en vooral het afhouden van het verloren gewicht.

Er was geen verhoogd risico op op sterfte onder de populatie die voldeed aan de criteria van metabole gezonde obesitas. Als men echter metabool ongezond was, bleek er heel duidelijk een verhoogd risico, ook bij normaal gewicht (Zembic et al 2021). 

Conclusie

Redactionele noot

Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, worden opgeslagen of openbaar gemaakt in enige vorm of op enige wijze zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever.

• Het oorspronkelijke artikel van 24 december 2019 is op 12 dec 2022 geactualiseerd met de paragrafen ‘subjectieve sociale status’ en ‘Competenties’
• Referenties van de nieuwe paragrafen zijn niet opgenomen in de referentielijst, maar toegevoegd als hyperlinks naar de artikelen.

We vernemen graag feedback over onze artikelen, omdat we verantwoording afleggen voor claims belangrijk vinden. Dit artikel is een korte post over actualiteit, een uitgelicht onderzoek of een curiositeit. Het is geen uitputtende verhandeling over het onderwerp, maar het is bedoeld om een punt te maken door het in de context te plaatsen. 

Wil je kennis uitwisselen over vitaliteit, fitness en leefstijl met andere (aspirant)professionals, bezoek dan onze connect community. Reageren op het artikel kan ook op de community, maar dan in de café's waar je lid van kunt worden.

Geraadpleegde bron(nen)

• De bronnen zijn als links opgenomen in de tekst