Boekrecensie: Diabetes type 2? Maak jezelf beter

Een vroegtijdige diagnose, behandeling en leefstijlaanpassingen kunnen diabetes type 2 voorkomen een zelfs terugdraaien. Dit staat op de achterzijde van het boek geschreven door specialisten Hanno Pijl en Karine Hoenderdos. Het is geen nieuw boek, maar wel een die dit jaar in de zevende druk verschijnt. Het is daarom tijd voor een recensie.

Wij hebben geen specifiek verstand van boeken, maar het exemplaar voor ons, nodigt uit tot bladeren waarna we twee voorwoorden treffen en een tien stappen plan verdeelt in dito hoofdstukken. Het eerste voorwoord komt van de directeur van de Diabetesvereniging Nederland, Olof King en de andere is van de hand van hoogleraar Jaap Seidell. Terwijl King het heeft over volhouden door te genieten van het leven, vraagt Seidell aandacht voor volwaardige voedingsmiddelen in plaats van voedingsstoffen. King gaat voor voeden, terwijl Seidell het nog vooral heeft over voeding. Opvallend is overigens dat King stelt dat het hebben van een diabetes een feit is waar niet veel aan te veranderen valt, zolang de aandoening niet te genezen is, terwijl Seidell de boodschap van de auteurs onderschrijft dat diabetes te voorkomen is en soms zelfs te genezen. Zonder verdere toelichting van de schrijvers ervaren we de verschillende standpunten als verwarrend. Los daarvan wordt gesteld dat het volgen van het boek kan leiden tot aanpassing van de medicatie en die boodschap zou nog wel een prominentere plaats mogen hebben. De rest van het inleidende deel is zeer toegankelijk en legt uit wat diabetes is en waarom je dit boek dient te lezen.

Hanno Pijl is hoogleraar diabetologie en internist die gespecialiseerd is in diabetes type 2. Karine Hoenderdos is diëtist en journalist, die verschillende boeken heeft afgeleverd. Beiden delen een ‘oerverleden’, waarbij Hoenderdos meegewerkt heeft aan een pilotonderzoek met oervoeding, terwijl Pijl zijn medewerking heeft geleverd aan een meta-analyse over paleolithisch voeden, die wat ons betreft niet had gehoeven. Beiden hebben direct of indirect al enige antipathie geuit over (veel) koolhydraten en het gegeven dat twee van tien hoofdstukken gaan over dit onderwerp is dan ook geen verrassing. Hoewel er soms nog gerefereerd wordt naar de oertijd, is dat niet het uitgangspunt van het boek.

In hoofdstuk 1 en 3 wordt uitgebreid aandacht geschonken aan snelle suikers en koolhydraten. Wij zouden sinds de oertijd dol zijn op de zoete smaak van suiker en daardoor dooreten. Deze suikers zouden ook nog eens niet verzadigen en mogelijk zelfs verslavend zijn. In hoofdstuk drie gaat men in op koolhydraten, waar snelle suikers een deel van uitmaken, en daar stelt men dat het opjagen van de insuline, het afslanken remt. Het hoog houden van insuline zou ervoor zorgen dat je niet kunt afslanken of zelfs aan kunt komen, een idee dat de koolhydraat-insulinehypothese genoemd wordt. Verder zouden we dik kunnen worden van koolhydraten, omdat de lever deze omzet in vet. Al deze claims zijn ongenuanceerd of zelfs onjuist.

Het idee dat koolhydraten en suiker in het bijzonder niet zouden verzadigen wordt tegengesproken in diverse experimenten waarin dit ook ad libitum getest is. Zo blijkt uit onderzoek dat suikerrijke jelly beans beter verzadigen dan wit brood, simpelweg omdat men er misselijk van wordt (Holt SN 1995). Men at er dus niet van door en dat geldt voor veel snoepgoed. Het idee dat een ei goed verzadigt, omdat het rijk is aan eiwit (10%) en arm is aan koolhydraten lijkt daarentegen de stelling wel te steunen, ware het niet dat de gekookte aardappel twee maal zo goed verzadigt als een ei, terwijl de aardappel minder eiwit bevat en veel rijker is aan koolhydraten. Als je deze aardappel daarentegen frituurt dan daalt het koolhydraatgehalte, terwijl het vetaandeel aanzienlijk toeneemt. Verzadiging zou volgens de logica van deze auteurs moeten toenemen, maar daalt juist. En als men daar zout overheen strooit in plaats van suiker, dan eet men er nog veel meer van. Deze informatie is al bekend sinds de vorige eeuw (Holt SN 1995) en is daarna vele malen bevestigd.

De suggestie dat suiker mogelijk verslavend is, maakt het niet alleen alarmnistisch, maar is ook verre van juist. In een discussie over het onderwerp met Jaap Seidell op de Facebooktijdlijn van diëtist en auteur Rob van Berkel, werd de suggestie verworpen door tegenstrijdig experimenteel bewijs. De empirie is duidelijk in conflict met de theorie. Het benoemen van deze gebeurtenis is van belang, omdat Karine Hoenderdos getuige was van dit debat, waarin overeenstemming werd bereikt dat er geen sprake kan zijn van suikerverslaving. Het debat is waar alle partijen bereid zijn om verantwoording af te leggen voor hun claims, waar iedereen wijzer van wordt. De uitslag van het debat ligt perfect in lijn met het voorwoord van Seidell, waarin hij pleit om aandacht te geven aan voedingsmiddelen in plaats van voedingsstoffen. Het heeft alleen niet geleid tot een wijziging in het boek, waarin men vasthoudt aan een frenologische kijk op verslaving. Het probleem is echter dat obese mensen voorkeur geven aan vet en als men bijvoorbeeld met naloxone, het vermogen om te genieten hindert, dan laten ze vet staan en niet suiker. Het is geen pleidooi om te vet te schrappen, maar een duidelijk signaal dat we moeten stoppen met het demoniseren van een macronutriënt, voordat het echt gênant gaat worden.

Het aanmaken van nieuw vet, de novo lipogenese zoals dat technisch heet, is een weinig productief proces. In een onderzoek van lowcarbvoorstanders, waarin men in enkele weken de koolhydraatinname stapsgewijs opschroefde van 50 naar 350 gram koolhydraten per dag leidde het inderdaad van 2,59 naar 3,6 procent toename van vetaanmaak (Volk BM 2013). Dit lijkt de suggestie te bevestigen, maar een omrekening in absolute getallen, leidt tot de ontnuchterende conclusie dat het gaat om een totaal van 0,3 gram. We hebben het dan over die 3,6 procent en niet eens het verschiil tussen 2,59 en 3,6 procent als gevolg van een verzevenvoudiging van de inname van koolhydraten. Het is dus absurd om te denken dat men vervet doordat koolhydraten omgezet worden in vet. Een biopt bevestigt deze vinding, aangezien de lever uitsluitend palmitinezuur aan kan maken, maar de inhoud van vetcellen gedomineerd wordt door oliezuur. Het is een ophef over niets. Ook de suggestie dat koolhydraten de insulineniveaus hoog houden en daardoor het afslanken bemoeilijken is onjuist. Het is namelijk heel goed mogelijk om af te slanken met hoge koolhydrateninnames als je diabetes hebt en van de medicatie af te komen. Dit wordt bevestigd met wat wij in de praktijk meemaken. De onevenredige aandacht voor koolhydraten beperkt de keuze. Het is juist limitering die zorgt voor het effect. Of je nu gluten, koolhydraten of vlees schrapt. Je slankt altijd af, omdat je namelijk ineens bewust bezig bent met voeding. Testimonials van 200.000 dieettitels op Amazon illustreren dat, ondanks dat de adviezen van de verschillende boeken elkaar volledig tegenspreken. Het nadeel van schrappen is dat je niet de rest van je leven bewust kunt zijn en diezelfde limiterende factor is een van de redenen waarom men terugvalt. Het dieet kan alleen maar een leven lang werken als het bij je past. Een ander probleem van de onevenredige aandacht aan koolhydraten is dat het je keus ontneemt en dat kan averechts werken.

Hoewel de onderbouwing van de aanpak zeer discutabel is, kan het nog steeds werken. Het schrappen van vloeibare calorieën, het bewuster eten en het stoppen van tussendoor snacken kan namelijk simpelweg zorgen dat men in een negatieve energiebalans raakt. Dat is het enige werkzame middel, hoewel dat in de praktijk soms anders lijkt. Het minderen van koolhydraten leidt ogenschijnlijk tot het onder controle kunnen houden van de bloedsuikerspiegel. Het is ook gunstig voor de HbA1c waarde, maar opvallend is dat men toch vaak faalt op de nuchtere glucosetolerantietest. Dit conflict is niet zo mysterieus als het lijkt, aangezien insulineresistentie niet afneemt, door koolhydraten te minderen. Insulineresistentie neemt pas af als men daadwerkelijk ontvet en daar is het schrappen van koolhydraten niet per se een must. Het schrappen van koolhydraten heeft wel een ander voordeel, namelijk dat het motiverend kan zijn. Een gunstige HbA1c, maar vooral het verlies van vocht in de eerste paar dagen leidt vaak tot vreugde. Wij moeten alleen waken voor onjuiste verklaringen. In Leende waar men mensen met obesitas een lowcarb dieet voorschrijft, leidde dat bij een deel van de populatie tot spontane afname van het gewicht. Een ander deel kwam echter met gemiddeld 7 kg aan. Koolhydraten minderen is verre van een panacee en het blijven verspreiden van onjuiste informatie is onverantwoord.

Het deel in het boek over stress is wat mager en wordt vooral vanuit een fysiologische oogpunt behandeld. Dat is lastig, aangezien stress een enorm probleem is bij volhouden. Je kunt ongetwijfeld afslanken met dit boek en ook nog van de medicatie afraken. Wij zijn direct en indirect duizenden malen getuige geweest van afslanksuccessen met diverse voedingspatronen. Het probleem is echter niet zozeer iemand van de medicatie afkrijgen, het probleem is vooral van de medicatie afhouden. Stress speelt hierin een belangrijke factor. Een verklaring dat troosteten niet daadwerkelijk troost, zal daar niet echt aan bijdragen. Wij hebben hier in de praktijk veel mee te maken. Vooral de vraag vanuit het bedrijfsleven naar vitaliteitsprogramma’s zorgt ervoor dat we alle lagen van de bevolking bedienen. Als een loonbeslag dreigt of als junkfood nog de enige vorm van vermaak is, dan werken dit soort adviezen totaal niet. Het actief kunnen managen van de stressbronnen is veel nuttiger, maar het is nog maar de vraag of dat thuishoort in een boek dat gedomineerd wordt door voeding. Het is wel een probleem dat veel voorkomt bij de lage sociale klasses, die chronische financiele stress hebben en waar diabetes ook het meest voorkomt. Het gevoel overvalt ons dat zij niet de doelgroep zijn voor dit boek.

Wij hebben ruim 15 jaar ervaring in het toepassen van leefstijlprogramma’s in gezonde- en klinische populaties en hoewel we blij zijn met de aandacht, vinden we het vaak ook moeilijk om te zien dat vanuit een klinische perspectief vooral voeding de aandacht krijgt. Onze ervaring, gesteund door literatuur, suggereert echter dat voeding slechts een deel van de puzzel is en mogelijk zelfs een relatief klein aandeel heeft. Daarom zijn we verheugd om te zien dat er aandacht is voor bewegen, stress, sociale steun en slaap. Bewegen wordt uiteengezet in vier vormen, waarbij cardio aandacht krijgt omdat het de conditie verbetert. Cardio is echter ook buitengewoon belangrijk omdat dit tien maal effectiever is voor het ontvetten van de viscera dan een dieet. Een gegeven dat veel meer aandacht mag krijgen dan de novo lipogenese en de vraag of suiker verslavend is. Overigens kan krachttraining de conditie ook verbeteren, maar krachttraining lijkt geen effect te hebben op de visceraal vet. Zeer fijn is ook de aandacht voor slapen, waarin men pragmatisch te werk gaat. Het zijn eenvoudig te volgen adviezen met verschillende opties en het effect kan van onschatbare waarde zijn.

Een hoofdstuk over sociale steun is ook welkom, want geen mens is een eiland. Wat ons betreft had het aangevuld mogen worden met het bespreken van eenzaamheid, een hoog risicofactor op welvaartsziekten die obesitas overstijgt. Er wordt in een boek dat sterk voedingsgericht is in ieder geval een serieuze poging ondernomen om de biopsychosociale visie ook inhoud te geven. Het laatste hoofdstuk gaat over koken met liefde. Niet onze specialiteit, aangezien we meer focussen op voeden dan op voeding. Daarom kunnen we uitsluitend stellen dat er een diversiteit aan recepten is, soms aangevuld met praktische adviezen of variaties. Het ziet er voor ons aanlokkelijk uit en het is rustig en stijlvol vormgegeven. Het sluit het beste aan op de voorwoorden, waarbij men pleit voor genieten en het eten van volwaardige voedingsmiddelen. Wel moeten we een kanttekening plaatsen bij de kokenaanpak. Onze praktijkervaring heeft ons geleerd dat sommige mensen niet zouden moeten koken, aangezien dat slechts is voor hun humeur, hun relatie en soms ook voor hun gezondheid. Gelukkig zijn er tegenwoordig zat goede niet-dooreet opties.