Geen dieet maar een leefstijl, is dat de oplossing voor obesitas of draait het om vitaliteit

Obesitas, leefstijl- of vitaliteitsvraagstuk?

door | okt 1, 2017 | Leefstijl, vitaliteit, Vitaliteitscoach

We hebben in Nederland geen goede oplossing voor obesitas en blijven roepen dat obesitas ongezond is, heeft tot nu toe niets uitgehaald. Sterker nog, er zijn redenen om aan te nemen dat het juist de zaak verergert. Nu neemt het draagvlak toe voor leefstijlcoaching, maar is dit een oplossing?

 

 

Een ‘COOL’ Nederlands leefstijlonderzoek
Recent werd in Nederland een gecombineerd leefstijlonderzoek afgerond en de resultaten gepubliceerd (van Rinsum C van 2018). Dit onderzoek had een aantal sterke punten, waaronder de inclusie van deelnemers met een lage sociale economische status (SES) en door de geografische spreiding was de populatie redelijk representatief voor dat deel van de Nederlandse bevolking. Centraal in het onderzoek stond de leefstijlcoach, die door middel van 8 groepsbijeenkomsten, de deelnemers hielp met fysieke activiteit, betere voedingskeuzes, stress en slaap. Ook een sterk punt is de langere follow-up tijd van 8 en 18 maanden na de interventie.
De resultaten
Er werd primair gemeten op indicatoren van de zelfdeterminatietheorie en daarmee op de kwaliteit van motivatie en de psychologische basisbehoeften. De kwaliteit van de motivatie nam iets toe en van de psychologische basisbehoeften was er een toename van de autonomie met gemiddeld 0,2 punt op een 5 punts likertschaal, 4 procent dus. Belangrijk is overigens wel om op te merken dat de autonomie met 4,3 al hoog was en het is twijfelachtig dat deze score representatief is voor Nederland. Belangrijk is om op te merken dat de bevrediging van de andere psychologische basisbehoeften niet toenam. De autonome regulatie nam wel iets toe als het gaat om bewegen. Er werd meer ontbeten (hoewel onduidelijk waarom dat precies positief is), er werd meer bewogen en men verloor ook wat gewicht.
Geen bewijs van effectiviteit
Laten we beginnen met het gegeven dat de onderzoeksopzet zich niet leent voor bewijs van effectiviteit. De auteurs stellen dat het bewijs sterker zou zijn met een controlegroep. Het ontbreken van een controlegroep kan betekenen dat een eventueel resultaat het gevolg is van aandacht, het gevolg van tijd (voor jezelf zorgen kan ineens in de mode raken), etc. Daarmee is het meer een observationeel onderzoek dan een experiment. Dat je daar geen conclusies aan kunt verbinden, wordt pijnlijk duidelijk gemaakt in een uniek leefstijlonderzoek waarin men observationeel combineerde met een RCT. De resultaten van het gerandomiseerd en gecontroleerd leefstijlexperiment verschilden dag en nacht met de observationele analyse van dezelfde populatie. Het is zoals de auteurs van COOL zelf aangeven, vooral een onderzoek om de logistiek te testen en niet zozeer om de effectiviteit vast te stellen. Er is dus geen bewijs dat het COOL programma of dat leefstijlinterventies een duidelijk gezondheidsbevorderend effect hebben. Ondanks dat gedragsverandering centraal stond in het onderzoek, werden toch afslankresultaten vermeld. Het is de vraag of we voor de hele populatie daar op moeten gaan sturen.

Volgens recente onderzoeken zou de metabool gezonde obesitas niet bestaan, maar die onderzoeken zijn helemaal niet geschikt om deze veronderstelling te toetsen

Metabool gezonde obesitas
Regelmatig vernemen we dat gezonde mensen met obesitas niet bestaan (Caleyachetty R 2017). Ook in Nederland is er een recent artikel van hoogleraar Jaap Seidell in Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde verschenen, waarin hij zijn zorg uit over de bestempeling gezonde obestias, omdat deze ook uiteindelijk obesitas gerelateerde ziekten krijgen. Het bestaan van een metabool gezonde obesitas wordt niet ontkend, maar er wordt verondersteld dat deze uiteindelijk ook ziek wordt. Deze observatie is juist, maar behoeft enige nuance. Het gaat om vijf belangrijke zaken, die zelden of nooit besproken worden. Gezien de veelomvattendheid van de materie worden ze punt voor punt nader toegelicht in het uitklapbaar deel van dit artikel.

Vijf redenen waarom we de metabool gezonde obees niet zomaar kunnen afserveren

1. Metabool ongezond

De meeste van de metabool gezond geclassificeerde mensen met obesitas in onderzoeken, blijken helemaal niet gezond, maar hebben minder dan 3 symptomen van het metabool syndroom. Dat is een nietszeggend criterium, aangezien de symptomen zoals hypertensie en insulineresistentie onafhankelijke voorspellers zijn van problemen. De claim dat mensen met metabool gezonde obesitas niet gezond blijven is onjuist, omdat deze op een hoop worden gegooid met mensen die al 1 of 2 symptomen hadden. Het overgrote deel was dus al ziek of flink onderweg en dat vertekent het resultaat aanzienlijk. In de onderzoeken waarin de deelnemers geen enkel symptoom vertoonden behalve de buikomvang, bleek men weliswaar op termijn ook ziek te worden, maar dat wordt sterk gecorreleerd met gewichtstoename (zie punt 3). Een recent observationeel onderzoek (Käräjämäki AK et al 2022) toont aan dat metabool gezonde mensen met obesitas net zo’n kleine kans op cardiovasculaire incidenten of vervroegd overlijden als de slanke mensen (BMI < 25) zonder metabole afwijkingen. 

2. Fitheid niet gemeten

De groep van Steven Blair toonde voor het eerst een beschermende relatie van fitheid bij overgewicht en obeitas. Het bijzondere van het werk van Blair is dat deze fitheid ook daadwerkelijk gemeten is en niet geschat aan de hand van een vragenlijst (Kennedy AB 2018). Het is om die reden dat uiteindelijk ook de Amerikaanse vereniging voor cardiologen heeft gepleit voor een klinische fitnesstest. De meta-analyses waaruit zou moeten blijken dat de metabool gezonde obesitas niet beklijft, maakt geen onderscheid tussen gemeten en gevraagde fitheid, terwijl gemeten fitheidsonderzoeken buitengewoon consistent zijn. Fitheid zegt veel meer over levensverwachting dan de BMI.

3. Niet BMI, maar BMI-richting

Het gegeven dat er metabool gezonde mensen met obesitas zijn, geeft al aan dat BMI tot op zekere hoogte op zichzelf nietszeggend is. Dat ze na verloop van tijd ziek kunnen worden, betekent dat er iets veranderd is. Dat is ook consistent terug te vinden in de BMI-richting. Het blijkt namelijk dat een scherpe daling van het gewicht (door ziekte), maar ook een blijvende toename van de taille-omvang voorspellend zijn (Cao B 2015, Peter RS 2016, Zajacova A 2014). Afslankpogingen of leefstijlinterventies, zoals je wilt, worden gerelateerd aan de stijging van de BMI. De druk om af te slanken zou de boel kunnen verergeren. Het betekent dus dat het risico dat metabool gezond obesen ziek worden, vergroot wordt door de afslankpogingen.

4. Stress van armoede is grootste risicofactor van welvaartziekten

Het is bekend dat de lage inkomens het meest getroffen worden door obesitas, maar er is wel meer anders met lage inkomens. De sociaal economische status (SES) bepaalt namelijk ook of je wel of niet bij kunt (bij)verzekeren. Het bepaalt ook hoe groot de drempel is om het eigen risico aan te breken. Kleine aandoeningen, die wel gepaard gaan met verhoogde activiteit van het immuunsysteem, zullen daardoor onbehandeld blijven. Deze inflammatie wordt in relatie gebracht met bijna alle welvaartziekten. De vraag is dus of ziekte ontstaat door obesitas of dat armoede het grootste aandeel voor haar rekening neemt. Daarnaast is duidelijk dat in de VS, de middeninkomens eveneens hard getroffen worden door obesitas. Het beperkt zich dus niet alleen tot de lage SES. De verbindende factor is waarschijnlijk stress. Inkomen op zich zegt niet zoveel over de financiele situatie, aangezien dat mede bepaald wordt door de lasten.

5. Stigmatisering en stress

Constant vernemen dat je ongezond bent, een slecht voorbeeld bent voor je kinderen, dat je lui en ongedisciplineerd bent, gaat je niet in de koude kleren zitten. Deze vorm van stigmatisering is goed gedocumenteerd en ziekmakend. In een onderzoek werd de mate waarin de deelnemers zich identificeerden met hun gewicht gecorreleerd met meer symptomen van het metabool syndroom (Pearl RL 2017). Een verklaring kan gevonden worden in de mate van lage graad inflammatie (ontstekingen), die een rol spelen bij dit syndroom. Acute stress leidt bijvoorbeeld tot verhoogde inflammatie (Cohen S 1999, Steptoe A 2002, Zhou D 1993) en kan dus bij inflammatie van onbehandelde kleine ziektes worden geteld. Daarnaast blijkt het onderscheid dat gemaakt wordt tussen goede en slechte voeding, ook nog eens de relatie met voeding te verstoren en de focus te verleggen op een negatief lichaamsbeeld. Die goed bedoelde adviezen kunnen een averechts effect hebben  waardoor ze mogelijk bijdragen aan de omslag tot ziekte.

Uit de voorgaande 5 punten kan redelijk hard worden gemaakt dat we het idee van een metabool gezonde obees niet kunnen afserveren. De onderzoeken voldoen simpelweg niet aan de voorwaarden om deze veronderstelling te toetsen. De metabool gezonde obees bestaat, de vraag is vooral of afslanken hem gezond houdt.
Obesitas en duurzaam afslanken
In een recente analyse (Fildes A 2015) van Britse huisartsdossiers is men op zoek gegaan naar patiënten die tenminste 3 BMI-registraties hadden over een periode van 9 jaar. Meerdere metingen geven namelijk een verloop weer en de auteurs van het onderzoek wilden graag weten hoeveel mensen met obesitas in staat zijn om 5 procent gewichtsverlies te halen en het handhaven. In totaal vonden ze de dossiers van 76.704 mannen en 99.791 vrouwen. De kans dat iemand een normaal gewicht (BMI 21-25) terug zou krijgen was voor mannen 1 op 210 en voor vrouwen 1 op 124. Hoewel 1 op 8 mannen en 1 op 7 vrouwen in staat waren om die 5 procent gewichtsverlies te bereiken, blijkt dat meer dan de helft na 2 jaar boven die 5 procent-drempel te zitten. Na 5 jaar was dat 78 procent. Dat is vervelend, maar veel erger is nog dat 61 procent van die mannen en 59 procent van die vrouwen zwaarder werden dan voorheen. Ze vielen dus niet alleen terug, ze vielen omhoog. Het is juist dat omhoogvallen dat zorgt voor problemen. Het lichaam lijkt te strijden tegen gewichtsverlies . De BMI zelf voorspelt doorgaans niet zoveel, maar de BMI-richting wel (Cao B 2015, Peter RS 2016, Zajacoba A 2014). Een snelle daling (door ziekte) of een stijging wordt gecorreleerd met problemen en de snelste manier om 10 kg aan te komen is eerst 8 kg verliezen, zo laten de cijfers zien. Meer afslankpogingen worden consistent gecorreleerd met gewichtstoename (Stevenson VL 2012).
Deelnemers die over een periode van 16 jaar werden gevolgd toonden een verband tussen het aantal afslankpogingen en gewichtstoename (Stevenson VL 2012). 

Ook bij een gemiddeld groter gewichtsverlies was de kans dat diabetes terugkeerde hoger in de leefstijlgroep

Bewijs voor leefstijlinterventies
Er is veel minder duidelijkheid over het lot van de gezonde obees dan verondersteld wordt, maar veel belangrijker nog is dat de druk van een vermeende oplossing (afslanken) de boel alleen maar lijkt te verergeren. Een klassiek Fins onderzoek (Miettenin 1985) uit de jaren tachtig van de vorige eeuw, waarin 1.222 gezonde jonge zakenmannen met tenminste 1 metabool syndroom symptoom (bloeddruk, lipiden, glucose), werden gerandomiseerd in een gecombineerde leefstijlinterventiegroep en een controlegroep. Stoppen met roken werd gestimuleerd, evenals meer fysieke activiteit, afslanken, etc. In die tijd werd de Keys risicoscore gehanteerd en na 5 jaar bleek deze in de interventiegroep substantieel te zijn gedaald, terwijl die van de controlegroep te zijn toegenomen. Die gunstige risicoscore van de interventiegroep vertaalde zich helaas niet in betekenisvolle klinische eindpunten. Na 5 jaar bleek de sterfte in de interventiegroep 47% (r.r.) hoger te zijn dan in de controlegroep. Nu is het mogelijk dat 5 jaar te kort is om het effect van leefstijlinterventies te beoordelen, maar een follow-up na 10 en 15 jaar laat nog steeds hetzelfde beeld zien (Stranberg 2018). De interventiegroep had consistent meer doden en meer coronaire incidenten.
Ook van diabetespatiënten kunnen we dergelijke resultaten terugvinden. Het meest bekende is het Look AHEAD-experiment, waarin de leefstijldeelnemers vier jaar lang intensief begeleid zijn. Het is tot nu veruit het meest succesvolle onderzoek geweest en het wordt regelmatig als model aangehaald voor een nieuw aanpak en nieuwe onderzoeken. Na vier jaar bleek de leefstijlgroep nog steeds betere resultaten te hebben op gewichtsverlies. Dat zou een succes genoemd kunnen worden, maar er bleek in de leefstijlgroep na het eerste jaar al een hoger recidief van diabetes dan bij de normaalgroep (11 vs 2), terwijl deze na vier jaar met 7 procent tegenover 2 procent nog steeds 3 maal hoger lag dan in de conservatief behandelde groep. Er was geen verschil in de sterfte door hart- en vaatziekten, ook niet in een 9 jaar follow-up, ondanks een superieur gewichtsverlies in de leefstijlgroep. Domweg sturen op BMI is dus niet per definitie effectief. Het wil niet zeggen dat afslanken niet geïndiceerd kan zijn voor de groep met diabetes type 2, maar het is belangrijk om dit af te zetten tegen eventuele nadelen.
De verschillende voorbeelden kunnen natuurlijk het gevolg zijn van onze vooringenomenheid, waarin we alleen die onderzoeken toelichten die een ongunstig effect hebben. Dat punt ondervangen we met een systematisch overzichtsartikel (Schellenberg ES 2013) dat het beeld helaas niet kan keren van gecombineerde leefstijlinterventies bij diabetes type 2. Het betreft experimenten met een duur van 6 tot 48 maanden en follow-ups van 6 tot 93 maanden. Er zijn aanwijzingen dat groepen die een hoog risico lopen op diabetes minder snel ziek worden door leefstijlinterventies. We hebben daar ernstig twijfels bij, omdat 4 van de 5 experimenten geen follow-up hadden. Bovendien werd aan 3 het predicaat ‘high risk of bias’ toegekend, waardoor de resultaten nog minder betrouwbaar zijn. Voor de mensen die al diabetes type 2 hebben, is er duidelijk geen verschil in uitkomst te verwachten op het gebied van levensverwachting of in coronaire eindpunten. Er is slechts één experiment (Steno-2) waarin men gunstige uitkomsten zag in de levensverwachting van de leefstijlgroep, maar deze groep gebruikte veel meer medicatie, waarvan men weet dat het levens redt. Ook andere systematische overzichtsartikelen, waarin het effect van gecombineerde leefstijlinterventies is geanalyseerd, laten weinig ruimte voor optimisme (Chrouch R 2011, Yoon U 2013). Er is heel weinig bewijs voor de gunstige werking van leefstijlinterventies en veel zorgwekkender is het onbelichte aspect van het potentieel ziekmakend effect van afslanken. Leefstijlinterventies zijn niet zonder risico.

 

Vitaliteit in plaats van leefstijl

Mensen met obesitas worstelen al jaren, zo niet hun hele leven met hun gewicht. Het is duidelijk dat er sprake is van een genetische predispositie in combinatie met een obesogene omgeving en vaak ook met het aantal pogingen tot afslanken. Zij, maar ook hun hele omgeving, zijn constant bezig met hun gewicht en het heeft hen weinig gebracht. Afslanken, ook al is het slechts 5 procent, blijkt beperkt houdbaar en niet altijd te leiden tot een betere gezondheid. Het gegeven dat leefstijl het toverwoord is, doet daar weinig aan af. Sterker nog, het is te verwachten dat de verantwoordelijkheid daarmee nog meer komt te liggen bij de client, waardoor stigmatisering alleen maar toeneemt en de gezondheid afneemt. Er is vaak al sprake van een verstoorde relatie met voeding, een negatief lichaamsbeeld en een beperking van de autonomie. Al deze factoren zorgen ervoor dat men in een overleefstand terecht komt. Dat obesitas vaker voorkomt onder de lage SES, geeft ook al aanwijzingen dat chronische stressoren, een belangrijke rol spelen bij de etiologie. Arme mensen lijken een XL menu nuttigen soms ook te zien als een manier om hun sociale status te verhogen. Stigmatisering betekent dat men andere manieren zoekt om erkenning te krijgen. Leefstijlprogramma’s gaan daar geen verbetering in brengen, ze maken het vaak erger. Gezondheid heeft namelijk weinig waarde als men geen reden heeft om te leven. Zelfs als een onderzoek niet gericht is op de afslanken, wil men toch al te graag gewichtsverlies benadrukken, zo blijkt ook uit het COOL onderzoek. Het alternatief is vitaliteit.

Het is een tijd voor een menselijker alternatief

Vitaliteit is het gevoel wat ontstaat als men een waardig leven leidt. Vanuit daar kan men autonome doelen kiezen en gezondheid kan een van de vele doelen zijn. Gezondheid is immers weinig waard als je geen reden hebt om te leven. Vitaliteitsprogramma’s hebben als doel om mensen uit de overleefstand te halen en vervolgens op een realistische wijze te helpen met het ontdekken van wat het leven de moeite van leven waard maakt. Technisch gezien zijn ze gericht op bevrediging van (psychologische) basisbehoeften zoals sociale verbintenis, respect, herstel van de relatie met voeding, het lichaamsbeeld, de omgeving en voor sommigen ook de natuur. Mensen met obesitas zouden zich weer moeten richten op het leven in plaats van hun gewicht of gezondheid. Bedrijven zouden bij de introductie van hun welzijnsprogramma’s gewicht of BMI moeten schrappen uit hun KPI’s. Het is alleen maar korte termijndenken. Diverse onderzoeken met een follow-up van 2 en 3 jaar, waarbij men niet bezig geweest is met afslanken, maar met leven, bleken tot betere gezondheid te leiden, minder problemen met lichaamsbeeld en een herstelde relatie met voeding, vergeleken met de actieve controlegroep (Carrier 1994, Hawley 2008, Katzer 2009). Aandacht schenken aan deze basisbehoeften heeft een langdurig effect op de motivatie en gezondheid van deelnemers, zo blijkt uit een meta-analayse (Ng Y 2012). Een leven dat de moeite waard is, zorgt ervoor dat mensen voor zichzelf willen zorgen. Richten op gezondheid in plaats van vitaliteit is daarmee in veel gevallen, het paard achter de wagen spannen. En hoewel afslanken voor mensen met een hoog risico op diabetes mogelijk noodzakelijk is, zullen we nog steeds moeten werken aan de vitaliteit. De veronderstelde oplossing (afslanken) werkt namelijk matig of geheel niet als men in een overleefstand staat , terwijl er alternatieven zijn. Wellicht niet ideaal, maar veel menselijker.
  • Het bevredigen van alle psychologische basisbehoeften
  • Weerbaarder maken tegen stigmatisering en prikkeling van de maatschappij
  • Focus verminderen op het lichaamsbeeld
  • Relatie met voeding herstellen
  • Gewicht stabiliseren in plaats van 5% afslanken
  • Fitter maken en fit houden op een manier die bij hen past.

Conclusie
Leefstijl is de parapluterm van het RIVM voor al het gedrag dat invloed heeft op gezondheid. Dat heeft onder ander betrekking op fysieke activiteit, roken en voedselkeuzes. Het sturen hierop zou direct of indirect moeten leiden tot gezondere mensen met obesitas, omdat ze afslanken. Er is echter geen bewijs dat afslanken een duurzame oplossing is en er is ook geen bewijs dat leefstijlprogramma’s effectief zijn. Het alternatief is het verhogen van de vitaliteit, hetgeen zoveel betekent als dat mensen weer bezig gaan met leven. Constant herinnerd worden aan je gewicht door jezelf en door anderen is geen manier van leven. Meer richten op leven dan op leefstijl, is richten op het bevredigen van alle psychologische basisbehoeften en weerbaarder maken voor de ongewenste prikkels uit de maatschappij. Obesitas is daarom voor ons geen leefstijl-, maar een vitaliteitsvraagstuk.

Meer lezen uit deze categorie 'Beroepsontwikkeling':

Opleiding Vitaliteitskundige wordt in 2025 uitgebreid

Opleiding Vitaliteitskundige wordt in 2025 uitgebreid

okt 31, 2024

De opleiding tot vitaliteitskundige bestaat in de huidige vorm sinds 2022 en zal vanaf februari 2025 verder worden uitgebreid. De module Veranderkunde wordt opgesplitst in twee modules om de hoge dichtheid van de stof meer ademruimte te geven. Dit betekent dat de...

Introductie Chivo kompas

Introductie Chivo kompas

jun 11, 2023

Wat is de basis van duurzame vitaliteit, de energie die nodig is om je leven lang doelen na te streven? Dat kun je meten aan de hand van de psychologische basisbehoeften. We hebben ze voor je samengetrokken tot het Chivo kompas.  Vitaliteit en waardigheid Vitaliteit...

Connect community, welkom!

Connect community, welkom!

feb 27, 2023

Chivo heeft altijd actief geïnteracteerd met (aspirant)professionals, omdat kennis delen en verantwoording afleggen voor claims behoren tot de kernwaarden. We zullen dit blijven voortzetten en gaan dat doen op ons nieuwe communityplatform genaamd Connect, dat volledig...

Dit onderwerp komt aan bod in de volgende opleidingen:

Recente artikelen (kennisbank) uit overige categorieën:

Summerschool 2024: Groeien doe je in de zomer!

Summerschool 2024: Groeien doe je in de zomer!

mrt 15, 2024

  Het hele jaar is het druk met een volle werkweek en een hectisch thuisleven. Toch moet je soms bijtanken en dat kan in de zomervakantie, waar je lekker je rust pakt. Meestal begint het na een paar weken alweer te kriebelen en dan kun je de zaken afhandelen,...

Het echte verhaal over Ikigai

Het echte verhaal over Ikigai

jan 12, 2024

Op de foto zie je Mieko Kamiya, een Japanse psychiater en auteur van het boek 'Ikigai ni Tsuite' (Over de zin van het leven). Hoewel ze ze wordt beschouwd als de geestelijke moeder van Ikigai, bestaat het concept al heel lang. Er zijn heel veel misverstanden over...

Problemen met en oplossingen voor ACT

Problemen met en oplossingen voor ACT

nov 4, 2023

Dit artikel is integraal overgenomen uit onze nieuwsbrief VisieVitaal (v202301010)Met Acceptance Commitment Therapy (ACT) weet je feitelijk niet wat het doet, je weet niet waarom je het doet, en ook niet of je rapportages kloppen. Er zijn mensen voor minder ontslagen,...

Redactionele noot

Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, worden opgeslagen of openbaar gemaakt in enige vorm of op enige wijze zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever.

We vernemen graag feedback over onze artikelen, omdat we verantwoording afleggen voor claims belangrijk vinden. Dit artikel is een korte post over actualiteit, een uitgelicht onderzoek of een curiositeit. Het is geen uitputtende verhandeling over het onderwerp, maar het is bedoeld om een punt te maken door het in de context te plaatsen. 

Wil je kennis uitwisselen over vitaliteit, fitness en leefstijl met andere (aspirant)professionals, bezoek dan onze connect community. Reageren op het artikel kan ook op de community, maar dan in de café's waar je lid van kunt worden.

  • 4 juli 2018: Alinea’s over het COOL onderzoek zijn herschreven, verwijzing naar Counter is verwijderd.

Geraadpleegde bron(nen)

  • Caleyachetty R (2017), Thomas GN, Toulis KA, e.a. Metabolically Healthy Obese and Incident Cardiovascular Disease Events Among 3.5 Million Men and Women. J Am Coll Cardiol. 2017 Sep 19;70(12):1429-1437
  • Cao B (2015) Estimating the Effects of Obesity and Weight Change on Mortality Using a Dynamic Causal Model. PLoS One. 2015 Jun 25;10(6):e0129946
  • Carrier KM (1994), Steinhardt MA, Bowman S. Rethinking traditional weight management programs: A 3-year follow-up evaluation of a new approach. J Psychol. 1994;128(5):517-535.
  • Cohen S (1999), Doyle WJ, Skoner DP. Psychological stress, cytokine production, and severity of upper respiratory illness. Psychosom Med. 1999;61:175–180
  • Crouch R (2011), Wilson A, Newbury J. A systematic review of the effectiveness of primary health education or intervention programs in improving rural women’s knowledge of heart disease risk factors and changing lifestyle behaviours. Int J Evid Based Healthc. 2011 Sep;9(3):236-45
  • Fildes A (2015), Charlton J, Rudisill C, e.a. Probability of an Obese Person Attaining Normal Body Weight: Cohort Study Using Electronic Health Records. Am J Public Health. 2015 Sep;105(9):e54-9
  • Hawley G (2008), Horwath C, Gray A, et al. Sustainability of health and lifestyle improvements following a non-dieting randomised trial in overweight women. Prev Med. 2008;47(6):593-599
  • Kennedy AB (2018), Lavie CJ, Blair SN. Fitness or Fatness: Which Is More Important? JAMA. 2018 Jan 16;319(3):231-232
  • Pearl RL (2017), Wadden TA, Hopkins CM, e.a. Association between weight bias internalization and metabolic syndrome among treatment-seeking individuals with obesity. Obesity (Silver Spring). 2017 Feb;25(2):317-322
  • Peter RS (2016), Keller F, Klenk J, Concin H, Nagel G. Body mass trajectories, diabetes mellitus, and mortality in a large cohort of Austrian adults. Medicine (Baltimore). 2016 Dec;95(49):e5608
  • Katzer L (2008), Bradshaw AJ, Horwath CC, Gray AR, O’Brien S, Joyce J. Evaluation of a “nondieting” stress reduction program for overweight women: A randomized trial. Am J Health Promot. 2008;22(4): 264-274
  • Ng JY (2012), Ntoumanis N, Thøgersen-Ntoumani C, e.a. Self-Determination Theory Applied to Health Contexts: A Meta-Analysis. Perspect Psychol Sci. 2012 Jul;7(4):325-40
  • Schellenberg ES (2013), Dryden DM, Vandermeer B, Ha C, Korownyk C. Lifestyle interventions for patients with and at risk for type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med. 2013 Oct 15;159(8):543-51.
  • Steptoe A (2002), Owen N, Kunz-Ebrecht S, Mohamed-Ali V. Inflammatory cytokines, socioeconomic status, and acute stress responsivity. Brain Behav Immun. 2002;16:774–784
  • Stevens VL (2012), Jacobs EJ, Sun J, e.a. Weight cycling and mortality in a large prospective US study. Am J Epidemiol. 2012 Apr 15;175(8):785-92.
  • van Rinsum C (2018), Gerards S, Rutten G, e.a. The Coaching on Lifestyle (CooL) Intervention for Overweight and Obesity: A Longitudinal Study into Participants’ Lifestyle Changes. Int J Environ Res Public Health. 2018 Apr 4;15(4). pii: E680
  • Yoon U (2013), Kwok LL, Magkidis A. Efficacy of lifestyle interventions in reducing diabetes incidence in patients with impaired glucose tolerance: a systematic review of randomized controlled trials. Metabolism. 2013 Feb;62(2):303-14
  • Zajacova A (2014), Ailshire J. Body mass trajectories and mortality among older adults: a joint growth mixture-discrete-time survival analysis. Gerontologist. 2014 Apr;54(2):221-31.
  • Zhou D (1993), Kusnecov AW, Shurin MR, e.a. Exposure to physical and psychological stressors elevates plasma interleukin 6: relationship to the activation of hypothalamic-pituitary-adrenal axis. Endocrinology. 1993;133:2523–2530.