Het placebo-effect, omarmen of verstoten?

In de jaren vijftig van de vorige eeuw leiden experimenten met het verstrekken van neppillen door Harry Beecher tot de vinding dat een placebo daadwerkelijk bijdraagt aan het (versnellen van het) genezingsproces. Placebo’s werden vervolgens breed ingezet door artsen met zogenaamde suikerpillen, waarvan men zei dat het echte geneesmiddelen waren, maar geen specifiek werkende stof bevatten. Het was vooral Harvard-hoogleraar ethiek Sisella Bok, die midden jaren zeventig een einde maakte aan deze praktijken met een inmiddels klassiek artikel, waarin één van de argumenten was dat het voorliegen paternaliserend is en een gelijkwaardige relatie met de patiënt in de weg stond. Recent vond Ted Kaptchuk, eveneens van de Harvard universiteit, dat voorliegen niet noodzakelijk is. Uitleggen dat het placebo een sterke werking heeft en vervolgens een potje neppillen verstrekken waarop ‘placebo, 2 maal daags slikken’ stond, volstaat. Bij rugpijnpatiënten leidde het tot 30 procent minder pijn en het heeft de gemoederen in de gezondheidszorg flink beziggehouden. De alternatieve hoek ziet gerechtigheid en validering van haar geridiculiseerde behandelingen. De scheidslijn tussen regulier en alternatief is de afgelopen 100 jaar nog nooit zo vaag geweest.

De wijlen oud-minister Els Borst zei ooit over alternatieve geneeskunde dat het niet werkt, maar wel helpt. Ze gaf het daarmee een plek van troost, maar niet van genezing. De wetenschap heeft haar woorden inmiddels ontkracht, want het zogenaamde placebo-effect kan namelijk daadwerkelijk pijn verminderen of zelfs doen verdwijnen. Het is een reden voor Hertzberger om te stellen dat artsen hun patiënten wellicht zouden moeten verwijzen naar homeopaten. Katan stelt dat artsen in navolging van de Harvard-hoogleraar wellicht vaker een neppil zouden moeten meegeven zonder daar over te liegen. Lubach wijst alle placebo af en ridiculiseert alternatieve behandelingen, die uiteenlopen van reincarnatietherapie tot craniosacrale manipulatie, die wel door verzekeringen meevergoed worden in een aanvullend pakket dat je eigenlijk alleen neemt voor bijvoorbeeld de reguliere fysiotherapie. De drie verschillende standpunten zijn verwarrend, omdat men nog steeds vasthoudt aan een variant van de Cartesiaanse tweedeling. Lichaam en geest zijn nog steeds gescheiden, maar in deze variant beïnvloeden ze elkaar. Het is daarom van belang om iets meer van pijn te begrijpen, zodat we loskomen van de oversimplificering die de drie opiniemakers lijken te presenteren.

Pijn is een zeer onaangenaam gevoel die gerelateerd is aan daadwerkelijke of potentiele schade. Het kan ons van vrijheid beroven en heeft daarmee een duidelijk effect op de vitaliteit. Signalen van schade, van indringers, van angst kunnen allemaal van invloed zijn op pijn, maar schade kan zonder pijn bestaan en pijn ook zonder schade. Pijn kan ook bestaan bij afwezigheid van angst, evenals dat angst gevoeld kan worden zonder pijn. Eén van de zaken die het moeilijkst te vatten is, is dat pijn op zichzelfstaand kan bestaan. Pijn is dan niet het gevolg van een onderliggende pathologie, maar pijn is hier zélf de pathologie.

Het simpele idee dat pijnvermindering het gevolg is van opiaataanmaak door de verwachting uit het placebo, is niets meer dan een Cartesiaanse schaamlap, die alle complexe interacties die leiden tot pijn, moet verhullen. Hersenen vormen namelijk geen doorgeefluik van het lichaam naar de geest of andersom. De hersenen hebben hun eigen wil, hun eigen agenda en laten zich hooguit informeren door gedachten en fysieke manifestaties. Pijn is een psychoneurobiologisch fenomeen, waarvan het aandeel van de drie afzonderlijke delen per situatie kan verschillen. We moeten van dualisme naar een drie-eenheid om grip te krijgen op het fenomeen pijn.

Voor Lubach is het overduidelijk dat de premies van aanvullende verzekeringen flink naar beneden bijgesteld kunnen worden als men niet hoeft te betalen voor alternatieve geneeskunde. Hij vindt zelfs onbewezen geneeskunde nog te veel eer en noemt het ‘onbewezen ideetjes’. Het is alleen maar betalen voor placebo, terwijl hij vooral verzekerd wil zijn voor fysiotherapie. Dit is een ongelukkig voorbeeld, aangezien veel van de fysiotherapeutische handelingen onbewezen zijn of zelfs in strijd zijn met wat er daadwerkelijk fysiologisch gebeurt. De behandeling van triggerpoints of myofasciale verklevingen is in strijd met de fysiologische realiteit, aangezien er geen bewijs is voor deze aandoeningen. Hetzelfde geldt voor het manipuleren van gewrichten, waarbij de stand van het gewricht echt niet verandert, of dat nu door een manueel therapeut of een alternatieve chiropractor wordt gedaan. Als we dan ook nog aanstippen dat nepoperaties kennelijk hetzelfde resultaat opleveren als echte operaties, dan moet er geconcludeerd worden dat de kritiek van Lubach eenzijdig is. Het is dus meten met twee maten en dat maakt het nogal lastig om zijn zaak, die overigens vermakelijk wordt gebracht, daadwerkelijk te steunen. Dit betekent niet dat de reguliere geneeskunde het zo bont maakt als de alternatieven, maar als Lubach niet wil betalen voor het placebo-effect, dan is het belangrijk om met gelijke maat te meten.

Katan pleitte net als Hertzberger voor de inzet van het placebo-effect, maar koos voor de directe aanpak. Niet liegen, gewoon neppillen voorschrijven. Hij stelt heel pragmatisch dat alles werkt, als je er maar in gelooft. Dat klinkt zeer praktisch, tenzij je natuurlijk arts bent en over het bureau getrokken wordt, omdat de patiënt zich niet serieus genomen voelt. De harde praktijk is nog wel eens anders dan de kunstmatige setting van een experiment, maar laten we even bij het placebo-effect blijven. Volgens Katan leiden placebopillen tot de aanmaak van opiaten die de pijn verzachten. Ook bij echt toegediende opiaten zou het placebo-effect nog een rol spelen, aangezien de arts in een witte jas en een stethoscoop de verwachting creëert dat pijnvermindering op komst is. Het is een voorstelling die de waarheid nogal geweld aan doet. Het suggereert dat opiaten een directe relatie hebben met pijnvermindering en dat er slechts een enkel pijnmechanisme is. Het is overduidelijk dat dit niet het geval is, aangezien de langdurige inzet van opiaten veelal leidt tot opiaat-geïnduceerde hyperalgesie, een situatie waarbij de pijn zelfs versterkt wordt. Pijnkunde is een wetenschap die zich niet laat samenvatten tot geloof en een enkel stofje. Ruim 30 jaar onderzoek laat namelijk zien dat onze gedachten niet onze hersenen dicteren, maar ze informeren. De hersenen beslissen zelf wat ze met deze informatie doen. Een goed voorbeeld is fantoompijn aan een geamputeerd ledemaat. Als de patiënt bij bewustzijn is, dan zijn de hersenen heel duidelijk geïnformeerd over het ontbreken van de ledemaat. De pijn blijft echter. Zien is geloven, maar geloven is duidelijk niet genoeg.

Pijn zonder duidelijk onderliggende pathologie, betekent dat pijn zelf de pathologie is. Men vermoedt dat dit het product is van neuroplasticiteit en het vergelijk met depressie gaat dan goed op. Het interessante is dat men bij depressie via psychotherapie, de hersenen opnieuw probeert te vormen. Het is een werkzaam middel gebleken (Kamenov K 2017) en daarmee een psychoneurologische interventie. Het is belangrijk om te melden dat niemand psychotherapie een placebobehandeling noemt. Dat komt omdat er een plausibel werkingsmechanisme is, namelijk neuroplasticiteit, maar dat geldt ook voor pijn. Als psychotherapie een psychoneurologische interventie is, dan is een placebo bij pijn ook een psychoneurologische interventie. De werking van een placebo in deze context bagatelliseren tot iets minder, is meten met twee maten. Een neppil voorschrijven zonder te liegen, lijkt een pragmatisch compromis, maar doet geen recht aan de complexiteit van het probleem en staat daarmee vooruitgang in de weg. Het suggereert ook dat er slechts één soort pijn of slechts één mechanisme van pijn is. De kennis gaat tegenwoordig zoveel verder en er zijn voor verschillende vormen van pijn hele specifieke toepassingen, die veel gerichter en menselijker zijn dan het verstrekken van een neppil of een nepbehandeling.