Hoe effectief is Acceptance and Commitment Therapy (ACT) bij chronische pijn?

door | mei 16, 2019 | Pijn, Vitaliteitstherapeut | 0 Reacties

Volgens de klinische afdeling van de APA (American Psychology Association) is er overtuigend bewijs voor Acceptance and Commitment Therapy bij de behandeling van chronische pijn. Het is echter onduidelijk waar dit standpunt op gebaseerd is.

Oorsprong

Acceptance and Commitment Therapy (ACT) is een relatief nieuwe vorm van gedragstherapie die eind 20e eeuw ontwikkeld is door de psycholoog Steven C Hayes. In ACT worden cliënten geleerd zich te richten op zaken waar ze direct invloed op hebben zoals gedrag en niet zozeer op zaken waar ze geen controle over hebben, zoals terugkerende ongewenste gevoelens. Het accepteren van zaken waar men geen invloed op heeft, zonder erin te berusten, is de kern van ACT. De behandeling bestaat uit zes kernprocessen, die onderling met elkaar verbonden zijn en waar het inmiddels overbekende mindfulness een deel van uitmaakt. Het is onduidelijk wat er precies vernieuwend is aan ACT, maar therapeuten vinden de concrete aanpak fijn.
 
Geen oplossing, maar een hogere tolerantiegrens
 

Chronische pijn

Pijn zou functioneel moeten zijn, zodat men bewust is dat er iets mis is met het weefsel in het lichaam. Het zou moeten leiden tot tijdelijk minder belasten van het aangedaan deel en het voorzien van gepaste zorg. In bijna alle gevallen zou men binnen 6 weken een aanzienlijke verbetering moeten hebben van de symptomen, aangezien weefsel snel voldoende hersteld om weer te functioneren. Als pijn langer duurt dan 12 weken, dan is er sprake van chronische pijn. In sommige gevallen is dat te koppelen aan chronische ontstekingen, maar veel vaker heeft het geen directe relatie meer met een onderliggende pathologie. In dat geval is pijn zelf de pathologie en is vitaliteitstherapie geindiceerd. Er valt niet iets tastbaars te behandelen en gaat men er vanuit dat men de client alleen maar leren de pijn te tolereren, hetgeen psychologische flexibiliteit wordt genoemd, een vorm van coping. ACT zou op basis daarvan een passend antwoord kunnen vormen.
 
Volgens de APA is het bewijs sterk van ACT als interventie bij chronische pijn

Standpunt APA

Volgens de APA is ACT vanaf 2011 evidence-based te noemen en beroept zich op talloze onderzoeken, waaronder systematische overzichtsartikelen en meta-analyses. Deze laatsten leggen het meeste gewicht in de schaal als het gaat om bewijskracht en ACT lijkt dan ook effectief op basis van deze analyses. Van de verschillende behandelgebieden waaronder depressie en psychose, is alleen chronische pijn gecatalogiseerd als  ‘Strong’. De APA acht de bewijskracht voor effectiviteit van ACT dus hoog en dat standpunt is gebaseerd op twee meta-analyses (Veehof 2011, Hann 2014) met ACT als interventie op chronische pijn. Beiden suggereren dat ACT werkzaam is, maar niet beter dan andere psychologische interventies. De uitkomst is niet zozeer het minderen van pijn, maar het vergroten van de psychologische flexibiliteit, zodat men beter om kan gaan met de pijn. ACT adresseert dus niet de oorzaak van pathologische pijn.
 

De analyse van een ratjetoe

De analyse

We zullen van de twee opgevoerde bewijzen, de meest recente meta-analyse onder de loep nemen. In totaal gaat het om 10 RCT’s, waarvan er 4 een wachtlijst als controlegroep hebben. Dat is het eerste probleem, aangezien behandel/interventiegroepen het altijd beter doen dan wachtlijstgroepen ongeacht de behandeling. Een actieve controlegroep zou de minimale norm moeten zijn. Het gegeven dat bijna de helft van de onderzoeken in deze analyse een wachtlijst als controlegroep heeft, is veelzeggend. Het betekent bijna altijd dat het hier niet gaat om formeel opgezette onderzoeken, maar om behandelaars die hun eigen kliniek / praktijk inzetten om onderzoek te doen. Ze praktiseren en geloven in de methode. Dat blijkt ook als je de profielen van het overgrote deel van de auteurs bestudeert. De kans op bevooroordeling is daarmee groot en dat vormt het tweede probleem. Onderzoekspopulaties moeten groot genoeg zijn om toeval te minimaliseren en slechts 4 van de 10 onderzoeken halen nipt de minimale groepsgrootte, niet eens de helft dus. Met bijna 40 uitkomstmaten is het lastig om de onderzoeken met elkaar te vergelijken en het vormt een slechte basis voor een meta-analyse. Het is ook gebruikelijk om te zien of een onderzoek of een specifieke groep onderzoeken meer gewicht in de schaal leggen dan anderen en daarvoor wordt meestal een sensitiviteitsanalyse gehanteerd. Het aantal onderzoeken is echter zo klein en zo verschillend, dat men dat niet eens heeft geprobeerd.

Volgens Steven Hayes, uitvinder van ACT, is de methode bruikbaar voor bijna alles

Op basis van deze 5 punten kunnen we niet anders dan tot de conclusie komen dat het bewijs voor ACT bij chronische pijn zwak is. Het is dan ook een raadsel hoe de APA tot een andere conclusie gekomen is, zonder de enorme beperkingen te bespreken van de analyses waarop het standpunt gebaseerd is. Het is dan ook zorgelijk dat ACT zo wijd verbreid wordt ingezet en toegepast. Vooral de overtuiging dat bewijs van effectiviteit inmiddels binnen is, baart zorgen. Mindfulness, onderdeel van de ACT aanpak, kampt met dezelfde kwaliteitsproblemen in onderzoeken. Veel lastiger is dat men decennia aan pijnwetenschap negeert, aangezien het mogelijk is om op verschillende manieren de pijn te verminderen, waaronder de inzet van een placebo pil. Bij elkaar betekent het dat ACT een veel te hoge status toebedeeld krijgt, waardoor het zoeken naar effectievere alternatieven wordt ontmoedigd.

ACT voor meer autonomie

Nadat het standpunt was gevormd door de APA is een nieuwe systematisch overzichtsartikel en meta-analyse verschenen (Hughes 2017). De auteurs addresseren gelukkig wel, dat veel onderzoek uitgevoerd wordt door fans van ACT, waardoor de objectiviteit in het geding komt. Het is ook om die reden dat een grote gezaghebbende meta-analyse over Mindfulness in 2019 werd teruggetrokken. Deze analyse van ACT lijkt meer realistisch en dan blijkt ACT goed te scoren als het gaat om een wachtlijst of een irrelevante controlegroep. De effectmaten zijn soms groot, maar dat is altijd van korte duur. Bij een vergelijkbare controlegroep is er geen verschil te vinden. Het werkt bijvoorbeeld niet beter dan ontspanningsoefeningen. De pijnintensiteit neemt echter geen geval af en de kwaliteit van het leven neemt niet toe. ACT kan wel bijdragen aan het accepteren van de pijn en wellicht mogen we er niet meer van dan dat van verwachten. Het is een manier om de autonomie terug te krijgen, waarna plaatsgemaakt wordt voor een pad naar zingeving. Meer autonomie en zingeving is nu precies het doel van vitaliteitstherapie.

Conclusie
Chronische pijn beperkt de vrijheid zowel fysiek als mentaal en is daarom een belangrijk interventiegebied om de vitaliteit te verhogen. Acceptance and Commitment Therapy (ACT) adresseert niet de onderliggende oorzaak van pijn, maar zou de psychologische flexibiliteit (coping) moeten verhogen. Ondanks de positieve aanbeveling van de Amerikaanse Psychology Association (APA) is het bewijs van effectiviteit ronduit zwak. ACT kan een plek hebben bij chronische pijn, maar psychologische interventies die pijn in plaats van coping adresseren hebben de voorkeur.

Meer artikelen uit deze categorie 'Klinische leefstijl':

Is leefstijlgeneeskunde beter?

Ruim 30 geneeskundigen, hoogleraren en economen pleiten voor een radicale verandering in de gezondheidszorg om de diabetesepidemie te keren. Ze ondertekenden een brief die gepubliceerd werd in de NRC, waarin ze beschrijven hoe het breed implementeren van...

Clip: Koolhydraatarm dieet niet nodig voor diabetes type 2

In de gezondheidszorg lijkt men ervan overtuigd dat koolhydraatarm ook wel bekend als lowcarb noodzakelijk is bij de bestrijding van diabetes type 2 Een clip is een kort item over een onderzoek of een curiositeit. Het is geen uitputtende verhandeling over het...

Clip: Meer kritiek op mindfulness meditatie in de media

Mindfulness is een hype, maar is dat terecht? Er is namelijk steeds meer kritiek vanuit de media op het fenomeen dat een industrie is geworden.Een clip is een kort item over een onderzoek of een curiositeit. Het is geen uitputtende verhandeling over het onderwerp,...

Dit onderwerp wordt behandeld in de opleidingen:

Recente artikelen (Kennisbank) uit overige categorieën:

 

Is leefstijlgeneeskunde beter?

Ruim 30 geneeskundigen, hoogleraren en economen pleiten voor een radicale verandering in de gezondheidszorg om de diabetesepidemie te keren. Ze ondertekenden een brief die gepubliceerd werd in de NRC, waarin ze beschrijven hoe het breed implementeren van...

Clip: Koolhydraatarm dieet niet nodig voor diabetes type 2

In de gezondheidszorg lijkt men ervan overtuigd dat koolhydraatarm ook wel bekend als lowcarb noodzakelijk is bij de bestrijding van diabetes type 2 Een clip is een kort item over een onderzoek of een curiositeit. Het is geen uitputtende verhandeling over het...

Maakt een gezond microbioom een gezond mens?

Tientallen boektitels, vele cursussen en ontelbare blogs zijn er verschenen over het microbioom. Het betreft de honderden kolonies aan bacteriesoorten die leven in onze darmen. Dit microbioom zou via verschillende wegen een enorme invloed hebben op de gezondheid van...

Redactionele noot

Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, worden opgeslagen of openbaar gemaakt in enige vorm of op enige wijze zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever.

We vernemen graag feedback over onze artikelen, omdat we verantwoording afleggen voor claims belangrijk vinden. 

Wil je kennis uitwisselen over vitaliteit, fitness en leefstijl met andere (aspirant)professionals, bezoek dan Café Chivo op Facebook.

 

  • 16 mei 2019: Artikel is geupdate met een alinea voorzien van kop ‘ACT voor meer autonomie’ 
  • Oorspronkelijk artikel 3 okt 2016

Geraadpleegde bron(nen)

  • Hann KEJ (2014), McCracken LM. A systematic review of randomized controlled trials of Acceptance and Commitment Therapy for adults with chronic pain: Outcome domains, design quality, and efficacy. Journal of Contextual Behavioral Science Volume 3, Issue 4, October 2014, Pages 217-227
  • Hughes LS (2017), Clark J, Colclough JA, e.a. Acceptance and Commitment Therapy (ACT) for Chronic Pain: A Systematic Review and Meta-Analyses. Clin J Pain. 2017 Jun;33(6):552-568.
  • Forman E (2015), Kaye J. Problem Area: Chronic or persistent pain treatment: Acceptance and Commitment Therapy for Chronic Pain. Society of Clinical Psychology 2015
  • Veehof MM (2011), Oskam MJ, Schreurs KM, Bohlmeijer ET. Acceptance-based interventions for the treatment of chronic pain: a systematic review and meta-analysis. Pain. 2011 Mar;152(3):533-42