Obesitas in perspectief deel 2: De stigmatisering

In het eerste deel lieten we zien, dat de gevaren van overgewicht en obesitas, niet zo overduidelijk zijn, als iedereen ons wil doen geloven. Dit was net voor de publicatie van een nieuwe studie (Flegal KM 2013), die dit niet alleen bevestigde, maar het startsein was voor een grote internationale rel. Een rel met ongekende felheid, die het thema van dit artikel, de stigmatisering, nog eens onderstreept.

De academische stigmatisering
Rellen in de wetenschap gaan er doorgaans, iets minder heftig aan toe, maar de gevolgen kunnen veel groter zijn.
Katherine Flegal, een epidemioloog bij de overheid, publiceerde met haar team, een artikel met de conclusie dat mensen met (licht) overgewicht, een 6 procent lagere kans hadden op vervroegde sterfte. In totaal werden 97 studies met 2,88 miljoen mensen meegenomen voor de analyse. Flegal maakte destijd ook deel uit van het team, dat de explosieve toename van overgewicht opmerkte en rapporteerde (Kuczmarski RJ 1994). Op basis van diezelfde groeiende dataset werd duidelijk dat vooral pas in de hogere regionen van de obesitasschaal, de kans op vervroegde sterfte toeneemt (Flegal KM 2007).

Dr. Walter Willet, vooraanstaand Harvard epidemioloog waarschuwt al decennialang tegen overgewicht en werkte recent nog mee aan een analyse van 1,5 miljoen sterfgevallen, waaruit zou moeten blijken dat overgewicht leidt tot een vervroegde sterfte. Hij organiseerde zelfs een symposium, waarin diverse sprekers de studie van Flegal toelichtten en vooral aandacht schonken aan wat er niet klopte.

Zoals altijd is niets zwart / wit en in de epidemiologie al helemaal niet. De argumenten tegen de Flegal studie hebben vooral betrekking op het gebrek aan subgroepanalyse, zoals jongere leeftijden en rookgedrag. Dit had Willett wel gedaan in zijn studie, maar om tot de conclusie te komen dat overgewicht een probleem vormt, moest wel 70 procent van de data geschrapt worden, zo hebben we ook al in ons vorig artikel al gemeld. Het is statistisch onverdedigbaar dat het wegnemen van zoveel data nog steeds leidt tot een representatieve uitspraak. Daarnaast is de data gebaseerd op eigen opgave, een notoir onbetrouwbare methode (Connor Gorber S 2007). Daar had Flegal geen last van, aangezien zij al beschikt over data vanaf de jaren zestig, van mensen die door de overheid zijn gemeten (Flegal KM 2007).

Discussie en controle hoort bij wetenschap. Wij neigen wetenschap te bestempelen als georganiseerd wantrouwen, waarmee iedereen scherp blijft. De felle reactie van Willett is echter ongewoon, die de studie van Flegal in het openbaar ‘a pile of rubbish’ noemde. Het geeft zo duidelijk weer, dat er sprake moet zijn van een taboe op het fenomeen obesitasparadox. De data van Flegal staat echter niet op zichzelf en is zich alleen maar gaan opstapelen, waardoor wij al in 2009 ons standpunt met betrekking tot obesitas moesten wijzigen, zoals onze (oud)studenten vaak tot groot ongeloof, moesten vernemen.

De medisch stigmatisering
Ook de medische wereld staat niet altijd even sympathiek tegenover obese mensen. Zo bleek uit een enquete, onder 620 artsen (Foster GD 2003), dat de helft het werken met obese patiënten ongemakkelijk en onaantrekkelijk vindt. Nog veel belangrijker is dat een derde zelfs vond dat obese patiënten, van zwakke wil, slordig en lui waren.

In een experiment (Hebl MR 2001) werden 122 artsen 6 foto’s voorgeschoteld. De personen op de foto’s waren van hetzelfde geslacht en leeftijd, maar verschilden in BMI (22, 30 en 36). De artsen moesten inschattingen maken over de gezondheid, karaktertrekken en hun eigen gevoel. Er bleek een sterke lineaire trend te zijn tussen gewicht en de inschattingen. Hoe zwaarder de persoon op de foto, hoe groter de kans dat de arts deze als ongezond en ongedisciplineerd inschatte. Bovendien lieten de artsen blijken, dat ze minder bereid waren om energie in deze persoon te steken en dat het een verspilling van tijd was. Twee andere studies onder artsen (Schwartz MB 2003, Teachman BA 2001) lieten een soortgelijke attitude zien waarbij classificaties van slecht, lui, dom en waardeloos toenamen bij een hogere BMI. Ook bleek dat men algemeen het idee had dat slankere mensen meer discipline en motivatie hebben.

Onderzoek onder obese patiënten (Puhl RM (2006) suggereert dat deze attitude ook in de begeleiding terugkomt en de helft rapporteerde ongepaste opmerkingen van hun arts. Uit een lijst van 20 opties, scoorden artsen zelfs een tweede plaats van mensen die ongepaste opmerkingen maakten. Het blijft natuurlijk niet beperkt tot artsen, maar strekt zich ook tot andere medische beroepsgroepen waaronder verpleegkundigen en diëtisten. Een recent onderzoek (Bleicha SN 2013) laat zien dat obese mensen, de artsen met een hogere BMI, juist meer vertrouwen.

Maatschappelijke stigmatisering
Obese mensen ervaren meer discriminatie van hun werkgever dan slanke mensen (Carr D 2005, Roehling MV 2007). De kans op discriminatie was bij obese mensen 10 tot 100 keer groter. Dit komt ook tot uiting in de beloning (Baum CL 2004). Obese mannen bleken 0,7 tot 3,4 procent minder betaald te krijgen ten opzichte van hun slankere collega’s. Bij vrouwen was het verschil zelfs groter met een 2,3 tot 6,1 procent lager loon.

Hoewel discrimeren op geslacht en huidskleur ongepast is, lijkt dit niet op te gaan voor obese mensen, die ongevraagd stigmatiserend opmerkingen en adviezen naar hun hoofd geslingerd krijgen. De media helpt natuurlijk ook niet met het creëren van een meer gebalanceerd beeld en zo hebben we toch recent van reportages mogen vernemen waarin gesuggereerd wordt, dat obese mensen deels verantwoordelijk zijn voor stijgende benzineprijzen, mondiale temperatuurstijgingen en zelfs een besmettingshaard vormen voor meer vetzucht onder de vrienden en kennissenkring. Shows als ‘The biggest Loser’, behoren tot de categorie afvalraces, die we maar kernachtig samenvatten tot ‘yelling at fat people’. Deze afvalraces blijken het idee, dat obese mensen, dom en lui zijn, alleen maar te versterken (Domoff SE 2012). Fitnessprofessionals staan dan ook grotendeels afkeurend tegenover obese mensen en geloven dat obesitas het gevolg is van weinig bewegen en een slecht eetpatroon (Hare SW 2000). De deelnemers, maar ook de montage van het geschoten materiaal, zijn echter niet representatief voor wat er gebeurt bij de gemiddelde obees. Het oordeel is dus slecht gefundeerd.

In een recente discussiebijeenkomst ‘Dikke bult, eigen schuld’ in de Balie te Amsterdam, werd het fenomeen obesitas besproken. Asha Ten Broeke, mede-auteur van het boek Eet mij, pleitte voor acceptatie van het fenomeen obesitas. Een standpunt dat op weinig sympathie kon rekenen Eric van Burg, wethouder in Amsterdam, die dit het versterken van de slachtofferrol noemde. Nu moeten we zeggen dat Ten Broeke met een ‘suiker is hetzelfde cocaïne’ argument, ook niet echt serieus kunnen nemen. Het illustreert namelijk een gebrek aan kennis van de validiteit van de fMRI en van het verschil tussen een menselijk- en een rattenbrein. De obesitasparadox werd echter niet besproken. Na afloop van de sessie, spraken we nog even kort met Jaap Seidell, hoogleraar voeding en gezondheid, die natuurlijk op de hoogte is van de obesitasparadox. Hij pleitte echter voor afslankprogramma’s, omdat mensen namelijk niet geïnteresseerd zouden zijn in een gezondere leefstijl, als er geen kilo’s afgingen. Een weloverwogen standpunt, maar het is de vraag of dit argument sterk genoeg is om de stigmatiserende druk erop te houden.

Ziekmakende stigmatisering?
Hoewel de intentie niet altijd slecht hoeft te zijn, is het nog maar de vraag of de stigmatisering ook tot iets constructiefs leidt. Zo wordt het aantal stigmatiserende contacten bij obese mensen, gecorreleerd met een verhoogde kans op depressie (Chen EY 2007, Friedman KE 2005, Rosenberger PH 2007). Zij die aan het afslanken zijn, hebben meer moeite met volhouden als zij geraakt worden door stigmatiserende opmerkingen (Puhl RM 2007, Friedman KE 2008). Langzamerhand lijkt ook dat stigmatiserende contactmomenten, juist de motivatie doen afnemen om te gaan sporten (Rosenberger PH 2006). Het is slechts een greep uit negatieve effecten die ontstaan uit de ‘goedbedoelde’ suggesties. Er is geen discussie over dat obees zijn, een risicofactor is voor ziekte, maar we willen met klem duidelijk maken, dat ons gedrag in ieder geval niet helpt, om mensen gezonder te krijgen, zo demonstreren de schrikbarende trendcijfers jaar in, jaar uit!

Een bijzonder (schrijnend) verhaal van een jonge patiënte van dr. Sharma over de wijze waarop de maatschappij tegen haar gewicht aankijkt (Engelstalig).

Conclusie
Obesitas is een controversieel onderwerp, dat leidt tot ongekend felle discussies. Het idee dat het per definitie slecht is, staat al een tijd op losse schroeven. Dit leidt echter niet tot een nieuwe zienswijze, maar juist tot weerstand en meer stigmatisering. Het is juist deze stigmatisering, die mogelijk een bijdrage levert aan het ziektebeeld en in ieder geval niet helpt bij het oplossen van het probleem. Daarnaast hebben we geen oplossing voor de obesitasepidemie. Afslankprogramma’s falen namelijk en masse. Daarom mag inmiddels de vraag gesteld worden of we geen energie moeten steken in het accommoderen in plaats van keren. Yep, een nieuwe rel is in de maak!

Redactionele noot

Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, worden opgeslagen of openbaar gemaakt in enige vorm of op enige wijze zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever.

• 18 januari 2024: Logo vervangen voor actuele versie

• Baum CL (2004), Ford WF. The wage effects of obesity: a longitudinal study. Health Econ 2004;13:885–899.
  Bleicha SN (2013), Gudzuneb KA, Bennettb WL. How does physician BMI impact patient trust and perceived stigma? Preventive Medicine. Available online 4 June 2013
• Carr D (2005), Friedman MA. Is obesity stigmatizing? Body weight, perceived discrimination, and psychological well-being in the United States. J Health Soc Behav 2005;46:244–259.
• Cawley J (2004). The impact of obesity on wages. J Hum Resour 2004;39:451–474.
• Chen EY (2007). Depressed mood in class III obesity predicted by weight-related stigma. Obes Surg 2007;17:669–671.
• Connor Gorber S (2007), Tremblay M, Moher D, Gorber B. A comparison of direct vs. self-report measures for assessing height, weight and body mass index: a systematic review. Obes Rev. 2007 Jul;8(4):307-26. Review.
• Domoff SE (2012), Hinman NG, Koball AM, e.a. The effects of reality television on weight bias: an examination of The Biggest Loser. Obesity (Silver Spring). 2012 May;20(5):993-8
• Flegal KM (2007), Graubard BI, Williamson DF, Gail MH. Cause-specific excess deaths associated with underweight, overweight, and obesity. JAMA. 2007 Nov 7;298(17):2028-37.
• Flegal KM (2013), Kit BK, Orpana H, Graubard BI. Association of all-cause mortality with overweight and obesity using standard body mass index categories: a systematic review and meta-analysis.JAMA. 2013 Jan 2;309(1):71-82
  Foster GD (2003), Wadden TA, Makris AP e.a. Primary care physicians’ attitudes about obesity and its treatment. Obes Res 2003;11:1168–1177.
• Friedman KE (2005), Reichmann SK, Costanzo PR e.a. Weight stigmatization and ideological beliefs: relation to psychological functioning in obese adults. Obes Res 2005;13:907–916.
• Friedman KE (2008), Ashmore JA, Applegate KL. Recent experiences of weight-based stigmatization in a weight loss surgery population: psychological and behavioral correlates. Obesity (Silver Spring) 2008;16(Suppl 2):S69–S74.
• Grilo CM. Associations of weight-based teasing history and current eating disorder features and psychological unctioning in bariatric surgery patients. Obes Surg 2007;17:470–477.
• Hare SW (2000), Price JH, Flynn MG, King KA. Attitudes and perceptions of fitness professionals regarding obesity. J Community Health 2000;25:5–21.
• Kuczmarski RJ (1994), Flegal KM, Campbell SM, Johnson CL. Increasing prevalence of overweight among US adults. The National Health and Nutrition Examination Surveys, 1960 to 1991. JAMA. 1994 Jul 20;272(3):205-11.
• Puhl RM (2006), Brownell KD. Confronting and coping with weight stigma: an investigation of overweight and obese adults. Obesity (Silver Spring) 2006;14:1802–1815
• Puhl RM (2007), Moss-Racusin CA, Schwartz MB. Internalization of weight bias: implications for binge eating and emotional well-being. Obesity 2007;15:19–23.
• Roehling MV (2007), Roehling PV, Pichler S. The relationship between body weight and perceived weight-related employment discrimination: the role of sex and race. J Vocat Behav 2007;71:300–318.
• Rosenberger PH (2006), Henderson KE, Grilo CM. Correlates of body image dissatisfaction in extremely obese female bariatric surgery candidates. Obesity Surg 2006;16:1331–1336
• Rosenberger PH (2007), Henderson KE, Bell RL,
  Schwartz MB (2003), Chambliss HO, e.a. Weight bias among health professionals specializing in obesity. Obes Res 2003;11:1033–1039
• Teachman BA (2001), Brownell KD. Implicit anti-fat bias among health professionals: is anyone immune? Int J Obes 2001;25: 1525–1531.