Problemen met en oplossingen voor ACT

Psychologische flexibiliteit

In de context van stress betekent het dat je je zo kunt aanpassen dat je doelen kunt blijven nastreven die je belangrijk vindt. De stress blijft hetzelfde, maar de relatie met stress verandert. Dit concept is niet nieuw en is al terug te vinden in het werk van Marc Aurelius als onderdeel van de Stoïcijnse filosofie. Het is ook niet nieuw in de wetenschappelijke literatuur, omdat we al verwijzingen vinden die net na de Tweede Wereldoorlog zijn gepubliceerd (Berg EA 1948). Daarnaast zijn er minstens 20 vormen van flexibiliteit, zoals cognitieve en emotionele flexibiliteit, die enige overlap vertonen met psychologische flexibiliteit. Je zult dus buitengewoon nauwkeurig moeten zijn bij het definiëren van het psychologisch construct dat je wilt beïnvloeden om enige waarde toe te voegen. Na het goed definiëren, wil je het ook meten. Laten we daarom eens naar de meest gebruikte vragenlijst kijken, de AAQ-II. Een greep uit de vragen:

1. “Ik ben bang voor mijn gevoelens.”
2. “Emoties veroorzaken problemen in mijn leven.”
3. “Het lijkt erop dat de meeste mensen meer controle over hun leven hebben dan ik.”

Als je goed naar deze vragen kijkt, moet je iets opvallen. Ze hebben geen relatie met het construct dat men psychologische flexibiliteit noemt. De eerste gaat over catastroferen, de tweede gaat over emotieregulatie, en de derde gaat over vergelijken. Stel je voor dat je bij aanvang van een traject gemiddeld 5 scoort op deze vragen, en na de behandeling zit je op 4, dan is er vooruitgang. Je bent immers minder bang, je hebt minder problemen, en je vergelijkt minder. Allemaal goede dingen, maar het heeft niet zoveel te maken met psychologische flexibiliteit. De stress vermindert, maar dat is niet de claim. Psychologische flexibiliteit is namelijk niet gericht op het verminderen van stress, maar op het veranderen van de relatie met stress.

Aangezien de AAQ-II de populairste vragenlijst is die in meer dan 90 procent van de onderzoeken wordt gebruikt, hebben we dus geen wetenschappelijke basis voor de claim dat de werking van ACT verloopt via het verhogen van de psychologische flexibiliteit. Dat geldt overigens ook voor de FIT-60 vragenlijst. Daarbij claimen we niet dat de psychologische flexibiliteit niet kan toenemen, want het wordt immers niet gemeten. Je kunt het dus ook niet ontkrachten.

Het is evident dat onze kritiek op de vragenlijsten niet weerlegd kan worden, zo blijkt ook uit interactie op LinkedIn. Niet omdat vragenlijsten beperkt bruikbaar zijn, maar simpelweg omdat de items van de vragenlijst geen enkele relatie hebben met het construct psychologische flexibiliteit. De lat mag een stuk hoger, wat ons betreft. ** Zie opmerking in redactionele noot verderop.

Beter meten

Deze problemen worden overigens erkend, en andere onderzoekers hebben een nieuwe vragenlijst ontworpen (Landi et al. 2021, Kashdan et al. 2020), waarbij ze zijn begonnen met het goed definiëren van het construct, en vervolgens de items zo hebben ontworpen dat ze het construct goed meten. Een greep van de vragen uit een dergelijk nieuwe lijst zijn:

1. “Wanneer ik me gestrest voel bij het nastreven van dit doel, geef ik het op”
2. “Terwijl ik dit doel nastreef, probeer ik mijn negatieve gedachten en gevoelens te accepteren in plaats van ze te weerstaan”

Het verschil met de AAQ-II items is dag en nacht. Het probleem is dat deze recentere vragenlijsten nog nauwelijks gebruikt zijn. Het betekent dat we de wetenschappelijke literatuur vervuild is met publicaties die claimen resultaten op te leveren die nooit gemeten zijn. Dat maakt die bijna 7.000 publicaties niet overbodig, als je alle verwijzingen naar psychologische flexibiliteit zou vervangen voor verminderen van neuroticisme en negatieve gedachten/gevoelens.

Het is duidelijk dat AAQ-II, de meeste gehanteerde vragenlijst, maar matig correleert met psychologische flexibiliteit. Ook suggereert nieuw onderzoek dat de zes processen geen standhouden (Rolffs et al 2018). Naar verwachting zullen we deze vragenlijsten in de komende jaren steeds meer gaan zien, waardoor we een veel beter beeld krijgen van de werking van ACT. Tot die tijd kunnen we vaststellen dat ACT stress vermindert en dat is waardevol, ook al zijn er veel meer opties naast ACT.

Deze processen zouden moeten bijdragen aan psychologische flexibiliteit, maar geen van deze processen komt terug in de definitie van Hayes. Het wordt ook nog, zoals eerder aangegeven, helemaal niet gemeten. Dat maakt het lastig om te bepalen welke van de processen daadwerkelijk bijdragen, in welke mate ze dat doen en of ze elkaar mogelijk op verschillende punten ook tegen kunnen werken. Als we kijken naar het mindfulness-component van het Hier en Nu-proces (3), dan weten we dat 1 op 12 beoefenaars daar negatieve gevolgen van ondervindt. In het waardenproces (5) worden waarden helaas niet goed gedefinieerd. Een waarde fungeert als een kompas. Het geeft feitelijk aan hoe je doelen wilt nastreven. Waarden zijn echter zo beperkt gedefinieerd in ACT dat we in de praktijk zien dat men behoeften, doelen en waarden verwart met elkaar. Waarden kunnen echter sociaal opgelegd zijn en daarmee mogelijk meer schade opleveren dan daadwerkelijk goed doen. Er worden ook veel verschillende methoden gebruikt om waarden te verduidelijken, zoals de vraag wat men graag op de grafsteen zou willen hebben staan (Hayes SC, 2004) of wat men graag zou willen horen in een verjaardagsspeech (Viskovich et al 2021). Het is echter onduidelijk of dit bijdraagt aan psychologische flexibiliteit. Hoewel het onderliggend sentiment morele waarden kan verdedigen, blijkt dit niet expliciet uit de definitie van psychologische flexibiliteit.

ACT is een relatieve nieuwkomer en wordt door de grondleggers een derde generatie cognitieve gedragstherapie genoemd, maar de resultaten zijn vergelijkbaar en het gaat meer om aanvullen op basis van voorkeur dan vervanging.

ACT versus traditionele cognitieve gedragstherapie

Over het algemeen blijkt ACT daadwerkelijk symptomen te verminderen, maar het effect is vergelijkbaar met traditionele cognitieve gedragstherapie (CGT). Doorgaans stelt men dat ACT een vorm van CGT is, maar met een andere werkwijze. De grondleggers claimen dan ook de derde generatie CGT te zijn. Traditionele CGT zou namelijk gericht zijn op het veranderen van negatieve gedachtepatronen, terwijl ACT gaat over het vergroten van de acceptatie en het bewustzijn van gedachten en emoties zonder ze noodzakelijkerwijs te veranderen. Uit de vragenlijst blijkt echter dat ACT exact hetzelfde resultaat oplevert als CGT, namelijk het verminderen van negatieve gedachtepatronen en negatieve gevoelens. Een verschil op lange termijn is helaas niet bekend, hoewel een follow-up van 18 maanden onder studenten die hulp via psychotherapie zochten, suggereert dat CGT effectiever is dan ACT (Forman EM et al 2012). Er was een derde minder terugval in depressie en een kwart minder bij angstklachten in de CGT-groep dan bij ACT. De symptomen waren echter middelmatig, en samen met de populatie betekent het dat je geen generaliserende uitspraken kunt doen over ACT versus CGT. Dat geldt echter ook andersom. Er is geen bewijs dat ACT beter is dan CGT. Het blijven publiceren en promoten van nietszeggende meta-analyses of netwerkanalyses van meta-analyses voegt weinig toe. Wat we nodig hebben zijn metingen met fatsoenlijke vragenlijsten en lange termijnonderzoeken waarin ACT wordt vergeleken met traditionele CGT.

Casus
Bij een klant die sterk gericht was op zelfoptimalisatie (work-hard, play hard), bleken de problemen zich op te stapelen. Een uur mediteren was niet meer genoeg om de angstgevoelens onder controle te krijgen. Daarnaast bleek zijn buikomvang uit te dijen.

Hij kwam bij een vitaliteitskundige die vaststelde dat hij een chronisch actief zelfsysteem had. Dat had geleid tot roofbouw van psychologische basisbehoeften. Het simpelweg accepteren van de gevoelens werkte een aantal jaar, maar bleek toch te komen met een prijs. Aangezien de emoties heftig waren, bleek dat er weinig emotieregulatie was. Er was ook weinig nauwkeurigheid. Hij stelde dat hij een hoogsensitieve persoonlijkheid had, maar bleek niet specifiek sensititef, maar vooral onnauwkeurig. Hij bleek zaken te voelen die er niet waren, zo bleek uit diverse testen. Hij kreeg training in het nauwkeuriger voelen en dat verminderde de intensiteit aanzienlijk. Vervolgens werd hem geleerd om minder met zichzelf bezig te zijn, maar met activiteiten die zijn psychologische basisbehoeften voeden. Die werden opgelijn met zijn persoonljke waarden, die hij eerst moest ontdekken en ontwikkelen. In totaal duurde het traject 12 weken.

Relationele kadertheorie

Een goede behandeling is niet alleen gebaat bij een duidelijk construct, maar ook bij een goede wetenschappelijke theorie. ACT heeft een fascinerende onderliggende theorie, namelijk de relational framing theory (RFT), ook wel vertaald in het Nederlands als de relationele kadertheorie. Ondanks honderden empirische studies op het vlak van RFT is de relatie tussen RFT en ACT niet zo sterk als wordt verondersteld.

RFT gaat over taal en cognitie, maar wordt verondersteld gegrond te zijn in operante psychologie. Het zou dichter bij het behaviorisme liggen dan bij cognitie. Het is geen gemakkelijke theorie, maar gaat uit van het idee dat je via taal nieuwe relaties kunt ontdekken en die relatie kunt aanvaarden als een gegeven. Het bekendste voorbeeld is dat als je stelt dat A = B en B = C, de nieuwe relatie A = C ook waar is. In de wiskunde wordt dat de transitieve eigenschap van gelijkheid genoemd.

In ACT speelt deze theorie een belangrijke rol bij het proces van cognitieve defusie. Taal is dan een expressie van de verbale regels die gedrag sturen, en via taal probeert men dat gedrag ook te beïnvloeden. Als A gelijk is aan B, wat betekent dat een trigger leidt tot negatieve emoties, dan wordt vermijding (het gedrag) de letter C in het voorbeeld. A is dan gelijk aan C, en de trigger betekent dat we de negatieve emoties moeten vermijden. Dit staat haaks op psychologische flexibiliteit, dat de negatieve emoties omarmt als wat het is, namelijk ‘slechts’ een gevoel. Via taal probeert men de acceptatie van de negatieve emotie te bevorderen. Daarnaast is er een actief component dat zou moeten leiden tot bekrachtiging. Het gebruik van metaforen is een andere manier om die ontkoppeling te bekrachtigen, bijvoorbeeld door emoties voor te stellen als voorbijgaande wolken.

Met deze voorbeelden doen we tekort aan de elegantie van RFT, maar vertaald naar de praktijk komt het hier wel op neer. De vraag is natuurlijk of dit beschreven proces ook het daadwerkelijke mechanisme is. Kan taal bijvoorbeeld de pijntolerantie verhogen? Een methode om dit te testen is deelnemers blootstellen aan een ijsbad om te zien hoe lang ze het kunnen verdragen. Vervolgens gebruik je een visualisatie waarin iemand door ijswater zwemt naar iets van waarde, en dan hertest je de pijntolerantie. Dit is gevonden in onderzoek (Martinez MAS et al 2016), maar een replicatie (Pendrous et al 2020) kon deze bevindingen niet bevestigen. Er zijn dan ook geen onderzoeken die RFT overtuigend koppelen aan de effectiviteit van ACT. Daarmee is niet gezegd dat RFT op zichzelf staand geen waarde heeft als theorie, aangezien er veel onderzoek naar is. Dat onderzoek is echter niet gedaan in relatie tot ACT, maar vooral in relatie tot impliciete bias. Het is onjuist om dat soort onderzoek te gebruiken om de effectiviteit van ACT te verantwoorden.

Ook de post op LinkedIn over de relationele kadertheorie (RFT) leidde tot interessant commentaar. Hoewel dat onderwerp veel meer aandacht mag dan op sociale media passend is, was de conclusie hetzelfde. RFT is geen geschikte basis om effectiviteit van ACT te verklaren of te verantwoorden.

Verbetering van ACT

Het construct psychologische flexibiliteit is te breed, de vragenlijsten te onnauwkeurig, de theorie mogelijk irrelevant, het aandeel van de processen onduidelijk en wat de processen nu precies inhouden verre van concreet. Het openingssalvo dat je met ACT feitelijk niet weet wat je doet, niet weet waarom je het doet en je rapportages (metingen) ook niet kloppen, is dus verre van overdreven. Waar kunnen we verbeteren?

We zullen daarvoor juist uit de wereld van de geestelijke gezondheidszorg moeten stappen. Hoewel bijna 7.000 publicaties over ACT heel indrukwekkend klinken, verbleken die bij de ruim 300.000 publicaties over bijvoorbeeld de zelfdeterminatietheorie. Als het gaat om moraalpsychologie is 7.000 ongeveer de jaarlijkse bijdrage. Dat is belangrijk, omdat het raar is om mensen te behandelen met moreel trauma, zonder thuis te zijn in moraalpsychologie, en toch is dat de realiteit bij therapeuten. Zowel zelfdeterminatie als moraliteit hebben heel duidelijk effect op het welbevinden van mensen. Dat geldt ook voor het veld van persoonlijke waarden, eveneens met duizenden publicaties.

Als het gaat om het leven in het moment, is er niets meer in het moment dan de belichaming, het gevoel. Het is de reden voor de bodyscan in ACT. Dat is duidelijk te koppelen aan interoceptie, een explosief groeiend onderzoeksveld vanuit het voorspellende brein. Wat ze allemaal delen is dat ze waarde hechten aan goed gedefinieerde constructen, goede meetinstrumenten, consistente uitkomsten in observaties en experimenten. Ook is er een duidelijke meerlaagse opbouw, waarvan duidelijk is welke laag in welke mate bijdraagt aan de theorie. Het belangrijkste nog is dat wetenschappelijke theorie uitkomsten voorspelt in situaties die je nog nooit eerder hebt meegemaakt.

Het gaat niet altijd om meer voelen, maar om nauwkeuriger voelen. Soms ontstaan heftige negatieve emoties door onnauwkeurigheid in het systeem. Dan gaat het niet om zonder oordeel accepteren, maar concreet trainen zoals je kunt leren in onze los te volgen module Emotieregulatie.

Psychologische basisbehoeften

Baumeister en Leary formaliseerden de eerste set van regels waaraan een psychologische basisbehoefte moet voldoen, en dit vormt ook de basis van de zelfdeterminatietheorie (ZDT). Dit is een wetenschappelijke theorie die begon als een motivatietheorie, maar zo uitgebreid is geworden dat het nu een raamwerk vormt voor de sociale psychologie en het menselijk welbevinden. Binnen de ZDT is er consensus over drie psychologische basisbehoeften (PBB), en er zijn verschillende kandidaten om toegevoegd te worden, waaronder een van Chivo, namelijk rechtvaardigheid.

Het concept van basisbehoeften bestaat al heel lang, maar de psychologische basisbehoefte heeft een beperktere geschiedenis. Dit concept begint nu ook zijn weg te vinden in de gezondheidszorg. Schematherapie, bijvoorbeeld, heeft een vergelijkbaar wankele basis als ACT. Het veronderstelde 5-domeinenmodel van Young bleek bijvoorbeeld helemaal nooit empirisch getoetst te zijn. Na analyse en herziening zijn er nu 4 domeinen overgebleven en 14 tot 18 positieve schema’s (Hoffart A et al 2005). Elk van deze domeinen is nu gekoppeld aan een basisbehoefte, en de drie basisbehoeften van de ZDT komen ook terug in de eerste twee domeinen. Domeinen drie en vier zouden wel eens het beste kunnen passen bij onze eigen kandidaat, rechtvaardigheid. Het is overduidelijk dat het idee van psychologische basisbehoeften als onderdeel van welbevinden steeds meer erkenning krijgt.

Deze drie PBB’s, genaamd autonomie, binding en competentie, zijn ook gemeten tijdens een validatieproces van de vragenlijst over psychologische flexibiliteit (Kashdan et al. 2020). Tot verbazing van de auteurs bleken deze PBB’s nagenoeg perfect te correleren met psychologische flexibiliteit (PF). Als de PBB’s laag scoorden, was er weinig flexibiliteit. Als deze PBB’s hoog scoorden, was er veel PF. Hoewel de auteurs verrast waren, blijkt dat er een duidelijke basis is binnen de ZDT. Rond de eeuwwisseling betoogden onderzoekers dat zelfbeschikking de weerbaarheid en veerkracht verhoogt (Ryan R, Deci EL 2000). Dit is sindsdien veelvuldig aangetoond. Ze toonden ook dat een van de psychologische basisbehoeften betrekking heeft op het maken van eigen keuzes in overeenstemming met de eigen waarden. Met andere woorden, het proces van waarden en eigenlijk ook psychologische flexibiliteit komt grotendeels overeen met autonomie in de zelfdeterminatietheorie. Deze bevinding heeft belangrijke implicaties, omdat de solide basis van de zelfdeterminatietheorie meteen ook aanwijzingen biedt voor verbeteringen of aanvullingen op ACT. Wij gaan deze direct koppelen aan de HEXALFEX processen.

Dexter, de bekende TV seriemoordernaar kon geen empathie voelen, maar volgde een gedragscode waarmee hij zijn driften onder controle kreeg, zodat hij niet opgepakt zou worden. Hij leefde volgens zijn waarden en combineerde dat met toegewijde actie door volop te moorden. 

Casus

Wij hebben talloze casussen van aanhoudende lichamelijk klachten (ALK) die tijdens re-integratie nog niet werk-fit zijn, maar wel uitstromen bij de huidige werkgever. Naast het zoeken van een nieuwe baan moeten we werken aan symptoommodicatie.

Zo was er een casus van een man die pijn en vermoeidheid, maar niet gediagnosticeerd werd met burnout. Hij had de klachten namelijk thuis opgelopen gedurende zijn ziekteverzuim door een ongeval. De symptomen leken wel op burnout volgens de bedrijfsarts, maar het was niet werkgerelateerd.

Vitaliteitskundigen werken niet zozeer met burnout, omdat de criteria daarvan onwetenschappelijk zijn, maar wel met (werkgerelateerde) depressie. De klachten werden toegeschreven aan ‘nutteloos’ voelen door het ongeval. Er was ook nog pijn, terwijl er lichamelijk voldoende heling had plaatsgevonden. De client scoorde laag op de psychologische basisbehoeften en bleek ook de pijnlocatie niet goed te kunnen duiden. Na een korte aanraking op de rug, bleek de man niet in staat te zijn om goed aan te wijzen waar hij nu aangeraakt was. Daarnaast voelde hij weinig emotie, maar als hij het voelde was het heftig. Uit de anamnese bleek ook dat dit al voor het ongeluk zo was.

Er zijn verschillende problemen.

1. Onduidelijke chronische pijn
2. Depressie-achtige symptomen
3. Gefrustreerde basisbehoeften

Bij dit soort pijn is er vaak sprake van ruimtelijke ervaringsproblemen (Zomarono AM 2015). Het aanraken van de rug met een pen en vervolgens de patiënt vragen om die plek te lokaliseren, gaat vaak gepaard met afwijkingen. Ze kunnen de plek niet met hun vinger vinden. Deze afwijkingen kunnen het gevolg zijn van verhoogde immunologische activiteit, waardoor er sensitisatie optreedt. Depressie draagt vaak bij aan sensitisatie (Ishak MW 2018). Deze immunologische activiteit kan deels worden veroorzaakt door gefrustreerde psychologische basisbehoeften (Bartholomew KJ et al. 2011). Het daadwerkelijk helpen lerne lokaliseren van deze plek draagt bij aan meer nauwkeurigheid en leidt ook tot minder symptomen. Dit doen vitaliteitskundigen ook met emotie door affect labeling en autonome emotieregulatie. Technieken die zich niet gemakkelijk laten beschrijven in een nieuwsbrief.

Daarnaast werd er gewerkt aan de psychologische basisbehoeften en slaap. Het bleek dat de man het lastig vond om contact te maken. Hij kreeg een training in contact maken, zowel oogcontact, als we rapport maken. De psychologsche basisbehoeften werden verbeterd en dat leidde tot meer eigenwaarde, meer energie en welbevinden. Alle symptomen begonnen te verlichten, voldoende om te kunnen solliciteren.

Conclusie

Door de processen van ACT langs bestaande solide wetenschappelijke theorieen te leggen, ontstaat er een betere onderbouwing, maar ook meer cohesie tussen de onderdelen. ACT zou aanzienlijk verbeteren als men deze theorieen zou bestuderen en op zou lijnen met de processen van ACT. De interventies zouden gerichter ingezet kunnen worden en de effecten zouden elkaar versterken in plaats van elkaar in de weg zitten. Het effect noemt men misschien psychologische flexibiliteit, maar is feitelijk weerbaarheid door autonomie.

Redactionele noot

Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, worden opgeslagen of openbaar gemaakt in enige vorm of op enige wijze zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever.

• De afbeelding van de reactie van Gijs Jansen is zonder toestemming geplaatst, maar heeft nieuwswaarde en is om journalistieke redenen geplaatst, hetgeen binnen de AVG regels past. Er is wel van te voren contact over gezocht door Chi L. Chiu, maar toen bleek dat Gijs Jansen de connectie had geblokkeerd. Jansen heeft na publicatie wel via email bezwaar gemaakt, waarop wij dit hebben toegelicht. 

We vernemen graag feedback over onze artikelen, omdat we verantwoording afleggen voor claims belangrijk vinden. Dit artikel is een korte post over actualiteit, een uitgelicht onderzoek of een curiositeit. Het is geen uitputtende verhandeling over het onderwerp, maar het is bedoeld om een punt te maken door het in de context te plaatsen. 

Wil je kennis uitwisselen over vitaliteit, fitness en leefstijl met andere (aspirant)professionals, bezoek dan onze connect community. Reageren op het artikel kan ook op de community, maar dan in de café's waar je lid van kunt worden.

Geraadpleegde bron(nen)

• De wetenschappelijke onderbouwing voor het vitaliteitskompas kun je vinden in onze whitepaper ‘Homo collaboratus, de essentie van duurzame vitaliteit‘.