Plezieren of helen? Het placebo-onderzoek in perspectief

De Harvard hoogleraar Ted Kaptchuk heeft opnieuw een spraakmakend placebo onderzoek (Carvalho C 2016) gepubliceerd, waarbij patiënten allereerst een video kregen te zien van de kracht van een placebo, om vervolgens neppillen verstrekt te krijgen. Op het potje stond ook ‘placebo’ met het verzoek om deze 2 maal daags te slikken. De patiënten met placebo hadden drie weken erna ongeveer 30 procent minder pijn dan de controlegroep, die de standaardbehandeling kreeg, waaronder ‘echte’ pijnstillers.

Klinische relevantie van een placebo
Placebo, ontleend uit het Latijn, betekent ‘ik zal plezieren’ en betreft de inzet van een medisch ineffectief middel om de patient toch iets mee te geven. Het is daarmee een vorm van misleiding, waarmee de patient gerustgesteld wordt. Sinds de onderzoeken van Harry Beecher uit de jaren vijftig van de vorige eeuw, wordt gesuggereerd dat placebo’s een klinisch effect kunnen hebben. Een recente analyse (Hróbjartsson A 2010) toont aan dat het vooral gaat om pijnvermindering en verbetering van de subjectieve beleving van de ziekte. Mensen genezen daarmee niet echt en sinds de jaren zeventig van de vorige eeuw wordt het verstrekken van placebo’s onethisch geacht, mede omdat er sprake is van misleiding (Bok S 1974).

Het placebo-effect leidt ‘slechts’ tot pijnvermindering en verbetering van de subjectieve beleving

Meten met twee maten
De acceptatie van het placebo-effect als klinisch effectief, zoals Kaptchuk voorstelt, ondervindt veel weerstand en mede omdat het ‘slechts’ effect heeft op pijnvermindering en subjectieve beleving. Deze argumentatie is problematisch om verschillende redenen. Als het gaat om pijn, dan heeft naar schatting 18 procent van Nederland te kampen met chronische pijn zonder aanwijsbare oorzaak. Het is dus pijn zonder onderliggende pathologie, maar in dat geval is de pijn de pathologie en we zullen dit daarom pathologische pijn noemen. Er is hiervoor een plausibel mechanisme, namelijk neuroplasticiteit (Woolf CJ 2000). Dit betekent dat het brein zich zo heeft aangepast dat deze het bij het minste of geringste overgaat tot pijn, zoals recent beschreven in een oproep (Williams AC 2016) om de definitie van pijn te verbreden.

“Mounting evidence of neuroplastic changes in peripheral and central nervous systems and the brain during transition from acute to chronic pain supports the wisdom of this decision, acknowledging the reality of pain in the absence of a pathophysiological basis.”

Aspecifieke rugpijn is daar een bekend voorbeeld van, dat ook in het onderzoek van Kaptchuk centraal stond en waarbij de placebopillen beter werkten dan de ‘echte’ pijnstillers. Die pijnstillers konden ook niet goed werken, omdat er geen biologische oorzaak is. De placebopillen werkten omdat de pathologie, neuroplastisch van aard is.

Als er pijn is zonder pathologie, dan is pijn zelf de pathologie en dat noemen we pathologische pijn

Het gegeven dat de ingang van het middel psychologisch was en niet biologisch, doet niets af aan het gegeven dat het gaat om een werkzaam middel. Als psychologisch van aard een reden is om het af te doen als nep, dan is psychotherapie tegen depressie ook nep, terwijl duidelijk is dat dit het herstel verbetert, al dan niet in combinatie met antidepressiva. De veronderstelde werkzaamheid van psychotherapie op depressie is eveneens neurplastisch van aard (Castrén E 2005), niet anders dan bij pathologische pijn. De uitkomstmaat is dan verandering van subjectieve gevoelens en met name de vermindering van somberheid. Het placebo-effect wordt niet klinisch relevant geacht omdat het ‘slechts’ leidt tot pijnvermindering en verbetering in subjectieve beleving, terwijl dit bij andere ziekten, waaronder depressie, wel wordt geaccepteerd. Het is daarmee meten met twee maten.

Bij pathologische pijn wordt een neurologisch effect bereikt via een psychologische ingang en er is daarmee sprake van een psychoneurologische interventie net als in psychotherapie bij depressie

Herdefinitie van placebo
De onderzoeken van Kaptchuk, tonen duidelijk aan dat het placebo-effect zonder misleiding kan worden bereikt. Dit leidt daadwerkelijk tot betere uitkomsten dan men kan bereiken met ‘echte’ pijnstillers. Er is bovendien sprake van een plausibel mechanisme en dit alles bij elkaar betekent dat er van placebo geen sprake kan zijn maar van een psychoneurologische interventie. Placebo betekent ‘plezieren’, maar een reductie van pijn gaat voorbij aan plezieren, het is helen door neuroplasticiteit. De definitie van placebo moet op de schop en wat ons betreft wordt deze beperkt tot de intentie. Het maakt ons dan niet eens uit wie men wil of wat plezieren, de patient of de experimenteerdrift van de therapeut zelf. In het volgende schema zijn de overwegingen verwerkt tot een beslissingsboom:

Conclusie
Het placebo-effect wordt gedefineerd als een positief gevolg van een medisch ineffectief middel dat onder valse voorwendselen is verstrekt om de patient te plezieren. De Kaptchuk onderzoeken tonen reproduceerbare klinisch relevante effecten, waarbij de patient niet wordt voorgelogen. Het suggereert dat het niet gaat om een placebo, maar een psychoneurologische interventie. Toch kan een placebo onbedoeld een psychoneurologische interventie zijn en in dat geval verschilt het slechts door de intentie. Wij pleiten daarom voor een herdefinitie van het begrip placebo, waarbij we het uitsluitend beperken tot de intentie (van plezieren).

Redactionele noot

Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, worden opgeslagen of openbaar gemaakt in enige vorm of op enige wijze zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever.

We vernemen graag feedback over onze artikelen, omdat we verantwoording afleggen voor claims belangrijk vinden. Dit artikel is een korte post over actualiteit, een uitgelicht onderzoek of een curiositeit. Het is geen uitputtende verhandeling over het onderwerp, maar het is bedoeld om een punt te maken door het in de context te plaatsen. 

Wil je kennis uitwisselen over vitaliteit, fitness en leefstijl met andere (aspirant)professionals, bezoek dan onze connect community. Reageren op het artikel kan ook op de community, maar dan in de café's waar je lid van kunt worden.

• Aanpassing alinea ‘Meten  met twee maten’ op 26 okt 2016 met een toevoeging van Williams AC 2016.

Geraadpleegde bron(nen)

• Beecher HK (1955) The powerful placebo. J Am Med Assoc. 1955 Dec 24;159(17):1602-6
• Carvalho C (2016), Caetano JM, Cunha L, e.a. Open-label placebo treatment in chronic low back pain: a randomized controlled trial. October 13, 2016
• Castrén E (2005). Is mood chemistry? Nat Rev Neurosci. 2005 Mar;6(3):241-6. Review
• Hróbjartsson A (2010), Gøtzsche PC. Placebo interventions for all clinical conditions. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jan 20;(1):CD003974
• Williams AC (2016), Craig C. de, Kenneth D. Updating the definition of pain. Pain: November 2016 – Volume 157 – Issue 11 – p 2420–2423
• Woolf CJ (2000), Salter MW. Neuronal plasticity: increasing the gain in pain. Science. 2000 Jun 9;288(5472):1765-9. Review.