Paleo perikelen deel 6: De meta-analyse

Het paleo- of oerdieet is het best wetenschappelijk onderbouwd dieet, zo hebben we meerdere malen uit de mond van dr. Loren Cordain mogen optekenen. Het is een dieet gebaseerd op wat de oermens gegeten zou hebben, voor hij op grote schaal landbouw ging bedrijven. Er is veel gebeurd sinds de publicatie van zijn baanbrekend boek en een recente meta-analyse over het paleo dieet is een goede aanleiding om de wetenschappelijke status te bepalen.

Zijn onze welvaartziekten het gevolg van een mismatch?

De evolutionaire geneeskunde
Charles Darwin, de vader van de evolutietheorie, staat bekend om zijn uitspraak ‘survival of the fittest’. Daarmee wordt bedoeld, dat het organisme dat het beste past in de (nieuwe) omgeving, zal overleven. Het gebruik van het woord ‘overleven’ in plaats van bijvoorbeeld ‘floreren’ is een belangrijk detail waar we verderop naar terug refereren. Naar verluidt heeft de mens vele millennia als jager-verzamelaar geleefd en de komst van landbouw zou hebben geleid tot een nieuwe omgeving met nieuwe voedingsmiddelen die niet zouden passen bij onze oergenen. Onze welvaartziekten zouden het gevolg zijn van een dergelijke ‘mismatch’. Een correctie op de leefstijl, zoals de wijze waarop we eten of bewegen zou volgens de evolutionaire geneeskunde, deze welwaartziekten kunnen voorkomen of kunnen keren. Het paleo dieet zou een dergelijke correctie kunnen zijn (Eaton S 1985).

Wat vindt oma?

Vormt de evolutietheorie wel een goed fundament voor het paleo dieet?

Evolutie heeft betrekking op overleven en niet op floreren, zo beargumenteren critici van het paleo dieet. In de evolutieleer is het een tweestrijd tussen de neutraal- en de grootmoederhypothese. De eerste heeft als uitgangspunt dat mutaties die nadelig uitpakken, geen probleem opleveren, zolang je maar kunt reproduceren. Gezondheid of kunnen floreren is dus niet het doel, maar lang genoeg overleven om te kunnen voortplanten. De grootmoederhypothese daarentegen moet verklaren waarom de mens twee maal zo lang leeft als primaten, terwijl de grootmoeder niet eens meer vruchtbaar is. Dat zou het gevolg kunnen zijn van de neutraal hypothese, maar talloze computersimulaties hebben geleid tot de conclusie dat het bijdraagt aan grotere gezinnen van hun dochters. Het zou ook leiden tot stabielere gezinssituaties, mogelijk omdat man en vrouw meer tijd met elkaar kunnen besteden, terwijl oma op de kinderen past. Een niet-vruchtbare grootmoeder kan helpen om de soort beter te laten overleven. Het is redelijk om om te veronderstellen dat gezond blijven belangrijk is om op latere leeftijd nog nuttig te zijn. De grootmoederhypothese lijkt voor het paleo dieet dus meer gewicht in de schaal te leggen dan de neutraalhypothese. Wat onze voor-oma’s gegeten hebben, zou daarmee een plausibele basis kunnen zijn voor het paleodieet.

Wat is nu precies het paleo-dieet?

Een van de redenen waarom de mens in alle uithoeken van de wereld lijkt te kunnen overleven is omdat we zo flexibel zijn. Als het gaat om voeding, dan is het opvallend dat de mens iets kan wat andere dieren niet kunnen, namelijk vuur managen. Daarmee kunnen we ogenschijnlijk onverteerbaar voedsel eetbaar maken. Het is dan ook niet vreemd dat het eetpatroon van de mens geheel afhankelijk is van de omgeving en de tijd waarin hij zich bevindt. Er is dus niet zoiets als één paleo dieet en als traditioneel levende jager-verzamelaarsstammen enige indicatie zijn, dan is het verschil in voedingspatronen tussen de stammen vaak dag en nacht. Ondanks de enorme verschillen gaat men toch uit van een voedingspatroon waarin granen, peulvruchten en zuivel geen deel uitmaken. Of dit ook echt zo is, laten we voor dit artikel even buiten beschouwing. Ook lijkt er een stroming binnen de paleobeweging te zijn die stelt dat onze genen gemaakt zijn voor lowcarb. Daar gaan we nog op terugkomen, maar laten we eens kijken naar de meta-analyse, die zou moeten uitwijzen dat het paleodieet heilzaam kan zijn bij het metaboolsyndroom.

De meta-analyse

Wij houden de literatuur over voeding en het paleo dieet in het bijzonder nauwgezet bij en we werden daarom verrast door de meta-analyse (MA). Er zijn eigenlijk op een uitzondering na, alleen maar pilotonderzoeken beschikbaar en een meta-analyse is dan meestal prematuur, aangezien een MA alleen maar zo goed is als de experimenten die het moet analyseren. Het garbage-in, garbage-out (GIGO) principe is hier van toepassing en pilotonderzoeken zijn meestal te klein om toevalstreffers goed uit te sluiten. Daarnaast gaat het hier om onbewerkt voedsel en dat kun je slecht blinderen. Met een totaal van 159 deelnemers is de kans op vertekende resultaten heel groot. We kunnen de MA al afschrijven op basis van het GIGO principe en hier bij laten, maar we hebben toch gemeend interessante dingen te ontdekken. En laten we beginnen met een staccato beschrijving van de opgenomen experimenten.

• Boers 2014
  Het meest opvallende aan Boers is de duur van slechts 2 weken. Het is namelijk bekend dat het menselijk lichaam tijd nodig heeft om zich aan te passen aan een verandering van het voedselpatroon en dat men daarna pas het echte effect meet. Zeker als het gaat om gewicht, omdat de waterhuishouding nogal wil schommelen. Het is de reden waarom veel onderzoeken een run-in periode en bij crossovers een zogenaamde wash-outperiode kennen, die vaak twee weken of langer duren. Een experiment dat een duur kent die korter is dan de aanpassingstijd is geen probleem voor een pilot, maar voor inclusie in een meta-analyse ongepast. Daarnaast is het belangrijk om te weten dat de paleogroep een gemiddelde BMI had van 33 versus de controlegroep met 29. Dat is een flink verschil en zoals altijd is het meeste resultaat te halen met dikkere mensen. Het verzadigd vetgehalte was in de paleogroep 11 gram en in het controledieet 13 gram.
• Johnson 2013
  Het was een cross-over onderzoek met slechts 13 deelnemers, waarin een paleodieet na drie maanden gevolgd werd door een diabetesdieet. Het paleodieet leverde een iets betere waarde op voor de glucosehuishouding, die toe te schrijven is aan 10 procent reductie in koolhydraten. Het mocht in de MA geen naam hebben, omdat er geen significantie werd bereikt in de glucosehuishouding. Daarnaast is opvallend dat er data is gebruikt, die in de originele publicatie niet vrijgegeven is.
• Lindenberg 2007
  In totaal werden 29 patienten met coronair vaatlijden en diabetes gerandomiseerd in een groep met het paleo dieet of een mediteraan-achtig dieet. Na 12 weken werd een winst gevonden bij de paleogroep in buikomvang en glucoseniveaus, maar de meta-analyse gebruikte het zes wekenevaluatie, waarin nog minder data beschikbaar was. Interessant is dat de helft van patienten een week voor aanvang een hartaanval had en dat geen van deze deelnemers aan de statines (cholesterolverlager en ontstekingsremmer) zat bij aanvang, maar dat veranderde tijdens het experiment natuurlijk al heel snel. Ze konden daardoor alleen buikomvang en glucoseniveaus rapporteren. Meer dan de helft van de patienten had een acuut probleem en tijdens het experiment is de medicatie gewijzigd. Zo bleek geen van de mannen bij aanvang aan de statines (cholesterolverlagers en ontstekingsremmers) te zitten, maar dat veranderende al heel snel tijdens het experiment.
• Mellberg 2014
  Dit onderzoek is het enige langdurend experiment van 24 maanden, maar de auteurs van de meta-analyse hebben gekozen voor de afkapdatum van 6 maanden. Dat is maar goed ook, omdat de verschillen na 2 jaar namelijk niet meer significant waren. Het grootste probleem hier is de zelfrapportage. Ze aten volgens deze rapporten meer eiwit, maar dat werd niet bevestigd in de urine-analyse. Daarnaast rapporteerden vrouwen dat zij minder aten in een periode dat het gewicht juist toenam. Wat ze precies gegeten hebben is dus nogal onduidelijk

Kwaliteit van de analyse

Wij beginnen altijd met de inclusie- en exclusiecriteria en de publicatie heeft een voorregistratie in PROSPERO, waarin het volgende vermeld staat:

“Exclusion criteria: any chronic (progressive) disease requiring hospital care; eating disorder; special other diet.”

Lijkt ons een niet mis te verstane exclusie. Kan iemand ons dan vertellen wat Lindenberg et al (2007) te zoeken heeft in deze meta-analyse? De helft had een acuut coronair incident en lag in het ziekenhuis. Daarover is niets terug te vinden in de meta-analyse. Ook onvermeld is dat deze deelnemers tijdens het experiment medicatiewisselingen ondergingen. Na zes weken was er nog steeds geen significant verschil tussen bloeddrukwaarden, glucosewaarden en de daling in serumlipiden was het gevolg van statinemedicatie. De MA claimt resultaat met een experiment met veel verstorende variabelen en niet eens opgenomen mag worden volgens de eigen exclusiecriteria. Over die exclusiecriteria valt nog wat te melden, want zo mogen we in de uiteindelijke publicatie het volgende vaststellen: “We included RCTs that compared Paleolithic nutrition vs. any other dietary intervention in participants with one or more of the 5 components of the metabolic syndrome (see Outcomes) but without a chronic (progressive) disease“. Zij hebben de exclusiecriteria tussen tussen de voorregistratie en de uiteindelijke publicatie zonder toelichting gewijzigd, om toch een experiment op te nemen waarin er ziekenhuisopname was. Zullen we dit dansen op een hellend vlak noemen? Daarnaast bestaat het onderzoek van Lindenberg en van Boers uit mensen met een chronische progressieve ziekte.

Hoe zit het met Boers?

Het is sowieso al vreemd dat je een meta-analyse hebt met onderzoeken die in duur verschillen van 2 weken tot 6 maanden. Van de 5 metabool syndroom factoren leverde Boers vooral een bijdrage in het verlagen van de triglyceriden. Dat is niet heel vreemd, aangezien het verzadigd vetgehalte naar beneden ging van 13 naar 11 gram en het resultaat is wat de Katancalculator voorspelt. Het is niet uniek aan het paleo dieet. Daarnaast had het onderzoek van Boers wat ons betreft ook meteen geschrapt kunnen worden, aangezien het hier gaat om een duur van twee weken. Het onderzoek van Johnson lijkt niet echt ergens aan bij te dragen.

Mellberg dan?

De enorme heterogeniteit onder de experimenten maakt het lastig om een MA te produceren. Niet alleen in duur van 2 weken tot 6 maanden, maar ook in de populatie. Gezonde postmentruele vrouwen in Mellberg, diabetespatienten in Johnson, obesen met hypertensie bij Boers en hartpatienten bij Lindenberg. Daarbij is een enorme cocktail gebruikt aan medicatie. Metformine maakt LDL metingen bijvoorbeeld onbetrouwbaar en daarmee wordt de MA niet betrouwbaarder. Hoe weten we dat in deze groep, de LDL gehaltes ook daadwerkelijk zijn gewijzigd?

Onbetrouwbare betrouwbaarheidsintervallen?

Een groot probleem is dat de auteurs claimen dat er zes uitkomstmaten zijn die positief uitvallen. Een nadere inspectie laat zien dat er vier niet statistisch significant waren en alle zes in ieder geval klinische volstrekt irrelevant. Door de inzet van royale betrouwbaarheidsintervallen konden ze bijvoorbeeld de taille-omvang opvoeren als een positieve uitkomst. Het verschil was echter 0,04 cm. Een dergelijk verschil duiden als een positieve uitkomst is ronduit absurd. Ook is er van de lipidenverschillen niets te verwachten. Alleen de bloeddruk zou iets uit kunnen maken, maar dat zal voor het gevolg zijn van zoutrestrictie, een interventie die weinig paleospecifiek is. Het is overigens gebruikelijk om groepen met elkaar te vergelijken in plaats van het verschil ten opzichte van de start, omdat er zoveel tussendoor kan gebeuren, maar dat hebben de auteurs niet gedaan. Zo is er methodologisch nogal wat op aan te merken, waardoor de analyse nogal wat aan geloofwaardigheid inlevert.

Overwegingen

De auteurs van de meta-analyse concluderen dat het paleo dieet uitermate geschikt is voor mensen met het metabool syndroom. Dit is echter niet op basis van de data te bepalen. Het effect is namelijk eerder toe te schrijven aan lagere koolhydraatconsumptie in de paleogroepen, maar dat is niet specifiek een onderdeel van het paleo dieet. Een recente publicatie (Harden K 2015) van antroplogen, moleculaire biologen en genetici spreekt dit ook tegen. Zij komen tot de conclusie dat de afgelopen 800.000 jaar, mede door het vermogen om te kunnen koken, de inname van koolhydraten is toegenomen. De genen die instructies bieden voor de enzymen om koolhydraten af te breken zijn dan ook ruimschoots in ons genoom terug te vinden. Het kunnen verhitten van eten betekent dat de mens toegang heeft tot bijvoorbeeld knollen, die ook in barre tijden beschikbaar blijven, zo weten we van de eskimo’s. Ook weten we dat de donkere tuinen van Afrika beschikken over meer dan duizend fruitsoorten, die afwisselend het hele jaar beschikbaar zijn. Als de ‘Out of Africa’ theorie klopt, dan zouden onze genen het beste passen in een omgeving die koolhydraatrijk is.

Er zijn zat jager-verzamelaarsstammen die hoog in de koolhydraten zitten

Ook interessant is dat er nauwelijks lowcarb jager-verzamelaarsstammen zijn. Hoewel je deze niet per definitie representatief kunt vinden voor de leefwijze van de oermens, blijkt Loren Cordain daar geen enkel probleem mee te hebben. Cordain heeft namelijk zijn aanbevelingen mede-gebaseerd op data van jager-verzamelaars (etnographic atlas) en is de specialist die de auteurs hebben geraadpleegd. Ook interessant is dat er een experiment is toegevoegd van Staffan Lindenberg, die vooral bekend is van zijn onderzoeken bij de Kitava indianen. Hoewel ook zijn experiment rond de 30 energieprocent koolhydraten blijft steken, weten we juist van hem, dat de traditioneel levende Kitava indianen rond de 70 energieprocent aan koolhydraten consumeren, zonder enige gezondheidsproblemen overigens. De auteurs kunnen niet op basis van hun analyse concluderen dat het paleodieet op korte termijn de symptomen van het metabool syndroom verbetert. Wat ze namelijk getest hebben is een lager koolhydraat dieet. Dat is echter niet paleo en als dat al zo was, dan is het in ieder geval niet exclusief voor paleo. Wat wel exclusief is voor paleo, namelijk het uitsluiten van granen, zuivel en peulvruchten, dat is nu toevallig niet getest.

Deze experimenten een kwaliteitsstempel geven van ‘medium’ is nog royaal

Een meta-analyse staat of valt met de kwaliteit van de grondstof, want het is namelijk garbage-in, garbage-out (GIGO). Er is geen enkel experiment dat de unieke kenmerken van het paleo dieet voldoende geïsoleerd heeft om ook daadwerkelijk de voordelen van het paleo dieet te kunnen testen. Wij vechten dus de inclusiecriteria aan en de auteurs geven zelf toe dat ze geen uitspraken kunnen doen over juist dat deel. Dat maakt elke uitspraak over het paleodieet voorbarig. Paleofans roepen in koor dat de auteurs hun sporen hebben verdiend met het produceren van systematische overzichtsartikelen en meta-analyses, maar dat is argumentum ad verecundiam, een beroep op autoriteit. Dat doe je alleen maar als je een overtuiging wilt verkopen en daar riekt deze meta-analyse wel naar. Het hebben van een gerespecteerde GRADE methode voor je analyse verandert niets aan het GIGO principe. Volgens deze GRADE methode hebben ze de experimenten van ‘high’ kwaliteitsnorm afgewaardeerd naar ‘medium’. Dat klinkt heel redelijk, maar een experiment waarvan de aanpassingstijd langer duurt dan het experiment, maar ook een experiment waarvan de deelnemers rapporteren minder te zijn gaan eten, maar in gewicht toenemen, zouden we ongecontroleerd willen noemen. Een statustoekenning van ‘medium’ vinden we daarom buitenproportioneel genereus.

Er zijn eigenlijk geen echte paleo-dieetexperimenten

Conclusie
Er zijn plausibele argumenten om tijd en energie te steken in leefwijzen op basis van evolutionaire inzichten, zo hebben we eerder al besproken in ons artikel over de wijsheid van de natuurlijke leefstijl. Er zijn echter geen plausibele argumenten om een meta-analyse uit te voeren van paleodieet experimenten, omdat deze er helemaal niet zijn. De experimenten introduceren onderling, maar ook in vergelijk met de controlediëten, talloze nieuwe variabelen. De paleospecifieke kenmerken daarentegen worden daarmee juist niet getoetst. Daarmee kan de vraag wat we vinden van de paleodieet meta-analyse alleen maar beantwoord worden met, welke paleodieet meta-analyse? Die bestaat namelijk niet!

Redactionele noot

Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, worden opgeslagen of openbaar gemaakt in enige vorm of op enige wijze zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever.

Geraadpleegde bron(nen)

• Boers I (2014), e.a. Favourable effects of consuming a Palaeolithic-type diet on characteristics of the metabolic syndrome: a randomized controlled pilot-study. Lipids Health Dis 13.1 (2014): 160.
• Coxworth JE (2015), Kim PS, McQueen JS, Hawkes K. Grandmothering life histories and human pair bonding. Proc Natl Acad Sci U S A. 2015 Sep 22;112(38):11806-11.
• Eaton S (1985), Konner BM, e.a.  Paleolithic. “A consideration of its nature and current implications.” N Engl j Med 312.5 (1985): 283-9.
• Hardy K (2015), Brand Miller J, Brown KD, e.a. The Importance of Dietary Carbohydrate in Human Evolution. The Quarterly Review of Biology: September 2015.
• Jönsson T (2009), e.a. Beneficial effects of a Paleolithic diet on cardiovascular risk factors in type 2 diabetes: a randomized cross-over pilot study. Cardiovasc Diabetol 8.35 (2009): 1-14.
• Lindeberg S (2007), e.a. A Palaeolithic diet improves glucose tolerance more than a Mediterranean-like diet in individuals with ischaemic heart disease. Diabetologia 50.9 (2007): 1795-1807.
• Manheimer, e.a Paleolithic nutrition for metabolic syndrome: systematic review and meta-analysis.” American Journal of Clinical Nutrition (2015): Ahead of print.
• Mellberg C (2014), Sandberg S, Ryberg M, e.a. Long-term effects of a Palaeolithic-type diet in obese postmenopausal women: a 2-year randomized trial. Eur J Clin Nutr. 2014 Mar;68(3):350-7.