Zijn nepoperaties die helpen ethisch?
Dit soort discussies en opinies in de Volkskrant over placebo's blijven vaak oppervlakkig, omdat de juiste vragen niet worden gesteld. In dit geval gaat het over de ethiek van nepoperaties.
- Wat is een placebo (intentie of een niet-fysiologisch mechanisme)
De letterlijke betekenis van placebo — ‘ik zal u behagen’ — geldt feitelijk voor elke vorm van dienstverlening. Daar hebben we weinig aan. Daarom is een goede definitie van placebo cruciaal en vooral wijzen de kern van die vraag, namelijk of je mag liegen om te behagen. Laten we het gewoon noemen zoals het is: die discussie is in de jaren zeventig al beslecht door hoogleraar Sissela Bok. Het antwoord is nee.
- Werkzaam mechanisme
Als een placebo structureel leidt tot het verdwijnen van symptomen bij patiënten die alle mogelijke therapieën al geprobeerd hebben, dan is er een werkzaam mechanisme. Dat je het mechanisme niet begrijpt, betekent niet dat het er niet is.
- Psychologisch, niet fysiologisch
Dan kun je stellen dat een placebo psychologisch is en niet fysiologisch. Dat lijkt mij lastig te verdedigen als je weet dat cognitieve gedragstherapie doorgaans leidt tot vermindering van laaggradige inflammatie. Dat het via een psychologisch mechanisme werkt, maakt het nog geen placebo. Anders zou je moeten stellen dat psychotherapie bij depressie gewoon placebotherapie is. Veel succes met die discussie!
- Het voorspellend brein
Wij zijn cybernetische wezens met zelfregulatiemechanismen en feedbackloops die stabiliteit moeten creëren in een wereld vol chaos. Daarvoor moet het brein voorspellen vanuit een spreekwoordelijk mentaal model van de wereld in plaats van te reageren, want reageren is bijna altijd te laat. Die regulering vindt plaats via bayesiaanse inferentie en kent dus a priori gewichten in die voorspellingen. Het moeilijkste is die a priori gewichten te beïnvloeden. Daarom kun je angst voelen terwijl je cognitief weet dat er geen reden is. Soms heb je dus een paardenmiddel nodig om deze invloedrijke gewichten te beïnvloeden.
Nu richting een oplossing
Om de vraag te beantwoorden of je nepoperaties mag uitvoeren, stel je eigenlijk de verkeerde of de vervolgvraag. De vragen die je moet stellen zijn:
- Wat is het werkzame mechanisme?
- Kan ik dat doen met consent (en dus zonder te liegen)?
Het antwoord is ja. Je hebt soms een krachtig middel nodig om het voorspellende brein te overtuigen het mentale model te herijken. Dat kan bijvoorbeeld een nepoperatie zijn. Dat kun je prima uitleggen aan een patiënt zonder te liegen. Is de dit oplossing? Dat weten we nog niet, maar het zou de discussie wel naar de 21e eeuw brengen.
