Wat weten we over lange COVID?

door | nov 2, 2020 | Vitaliteitstherapeut |

Besmet worden door het SARS-CoV-2 virus heeft verschillende uitwerkingen op verschillende mensen. Zo’n 40 procent is asymptomatisch en dan heb je oplopend van milde, middelmatige, ernstige klachten tot zeer ernstige klachten. Die laatste twee hebben tot nu toe de meeste aandacht, omdat ze de ziekenhuizen belasten. De groep die onder de radar vliegt heeft middelmatig tot ernstige klachten die niet gepaard gaan met ziekenhuisopnamen, maar wel leiden tot langere hersteltijden. In de internationale literatuur wordt ernaar gerefereerd als ‘long-haulers’ of ‘long-covid’ en wij hanteren voor dit artikel lange covid. De vraag die we proberen te beantwoorden is waarom ze zo langzaam herstellen.

 

 

Lange covid op de radar

Over het algemeen wordt aangenomen dat men bij COVID-19 na 2 weken weer genezen is, maar dat geldt heel duidelijk niet voor iedereen. In een recente publicatie (preprint) volgden onderzoekers 4.182 deelnemers die positief getest waren met een PCR-test, maar die zich tot 14 dagen voor de positieve test ‘normaal’ voelden. Het waren deelnemers uit de Groot Brittannië, Zweden en de Verenigde Staten die hun symptomen invulden via een app ‘COVID symptom study’ met ruim 4 miljoen gebruikers. De deelnemers werden van 30 maart tot en met 30 juni 2020 geworven. De gemiddelde leeftijd was 42,8 jaar, waarvan 28 procent man. De gemiddelde BMI was 27 en net iets meer dan een kwart was obees. Het is overduidelijk dat de deelnemers niet representatief zijn voor de populatie van de deelnemende landen. De symptomen die zij noteerden die strekten van (acute) verwardheid, diarree, buikpijn, spierpijn, hoesten, kortademigheid, koorts tot verlies van reukvermogen. De onderzoekers hebben vastgesteld dat 13,8 procent langer dan 28 dagen symptomen had, 4,5 procent langer dan 56 dagen en 2,3% langer dan 12 weken. Die percentages wijken af van wat de rest van de app data ons vertelt. Onder de 4 miljoen gebruikers van app ligt het percentage van lange COVID tussen de 10 en 20 procent, zo kunnen we lezen in het rapport ‘Living with COVID-19’. Dat is een substantieel verschil en dat kan op verschillende manieren verklaard worden. Deelnemers van het voorgenoemde onderzoek zijn heel duidelijk niet representatief voor de appgebruikers en niet voor het land waar ze vandaan komen. Ook kan het tijdvak een verschil maken, want de lockdown zelf kan invloed hebben op de ernst van de symptomen. Meer contact met meer besmette mensen zorgt voor een hogere virale lading en ernstigere symptomen. Als je eind mei deelnam, dan was het aantal besmettingen echt veel lager. Ook blijkt uit de appdata dat de meeste lange COVID-patiënten niet in het ziekenhuis zijn beland, terwijl het voorgenoemde onderzoek dat wel rapporteert. Er is dus een flink verschil tussen het appgemiddelde en de vindingen uit het onderzoek. 

 

In een longitudinaal Amerikaans onderzoek naar lange COVID werden 32 symptomen in kaart gebracht van ruim 21.000 deelnemers, waarvan er 233 positief (COVID+) en 3652 negatief (COVID-) zijn bevonden met een gevalideerde test. Ruim 60 procent van de populatie was vrouw. Van deze COVID+ groep bleek 43,4 procent symptomen te hebben die langer dan 30 dagen duurde. Na 90 dagen bleek 24,1 procent nog tenminste één symptoom te rapporteren. Voor de COVID- groep was dat respectievelijk 13,3 en 8,6 procent. De groep die positief testte had bij aanvang meer symptomen dan de groep die negatief testte. En de mensen die meer symptomen hadden bleken ook langer klachten te hebben, ongeacht of ze positief, negatief of niet getest waren. De factoren die gecorreleerd werden met lange COVID waren dyspneu (benauwdheid), pijn op de borst, initieel starten met veel verschillende symptomen en bloedgroep A positief. De sterkste voorspellers voor lange COVID (> 90 dagen) waren dyspneu en veel symptomen. Deze deelnemers hadden in het verleden DNA-onderzoek gedaan en hebben daarbij toestemming gegeven voor inzage in hun medisch dossier. De overige literatuur is nog verdeeld over de correlatie met bloedgroepen.

Het Zweedse NOVUS, dat een sociodemografisch representatief enquêtepanel heeft, meldt dat 1 op de 3 Zweedse COVID-19 patiënten langer dan 10 weken ziek is en een groot deel al vanaf maart 2020. Zij extrapoleren op basis van het panel dat het gaat om 100.000 Zweden. Het NOVUS-rapport heeft als groot voordeel dat het panel niet bestaat uit mensen die zichzelf uitnodigen en dat ze een goede afspiegeling zijn van de maatschappij. Dat is wel de preferente methode, maar we hebben duidelijk betere gegevensbronnen nodig, aangezien we nu ergens tussen de 2,3 en 33% zitten. In Nederland schat het Longfonds dat het gaat om 20.000 mensen. Een deel van die lange COVID mensen wordt nader onderzocht in samenwerking met het Radboud UMC. Ook de bedrijfsartsen zien lang ziekteverzuim als gevolg van COVID-19 toenemen. De wetenschappelijke belangstelling voor het fenomeen lange COVID neemt dan ook terecht toe.

De Britse regering vraagt aandacht voor lange COVID

COVID-19 slecht begrepen 

Acht maanden nadat Europa en de VS getroffen zijn door het SARS-CoV-2 virus worden er wat hypotheses gevormd en ontstaan er inzichten over lange COVID. Toen wij in april de eerste obductierapporten in de literatuur zagen verschijnen waarin schade aan hart, luchtwegen, maar ook bloedvaten stonden beschreven, wisten we al dat we niet te maken hadden met een venijnig griepje. Coagulopathie (storing bloedstollingen) en schade aan de hersenen konden later aan de lijst worden toegevoegd, naast de 100 symptomen, die deels gerelateerd konden worden aan fysieke schade. In een recent onderzoek bleek dat 14% van de ernstige tot zeer ernstige klachten toegeschreven kon worden aan een enkele gen die leidt tot een auto-immuunreactie. Daarnaast gaan veel ziekten gepaard met verstoringen van het immuunsysteem en slechts één vijfde is leefstijldominant. Het hele idee dat COVID-19 vooral het gevolg is van een voorheen ongezonde leefstijl, doet de waarheid flink geweld aan. Ook bijzonder is dat er in de ‘Great Barrington declaration‘ -een petitie tegen de wereldwijde lockdownmaatregelen- met geen woord gerept wordt over lange COVID. Men blijft hangen op het sterfterisico (infection fatality rate, afgekort tot IFR), die wereldwijd ergens tussen de 0,23 en 0,68 wordt geschat, terwijl potentieel permanente schade aan organen en het centraal zenuwstelsel onbesproken blijft. Als er zoveel nevenschade kan ontstaan, dan is een lage IFR juist ongunstig, want bij een hoge IFR sterven de mensen voor ze anderen kunnen besmetten. De lage IFR is dus hét probleem. Ook onvermeld blijft dat mensen met COVID-19 een grotere kans hebben op complicaties en 4 keer grotere kans op overlijden hebben als ze op de operatie tafel liggen. Nederland kent tussen de 8 en 9 miljoen chronisch zieken en een deel ervan heeft problemen met het immuunsysteem. In Nederland gaat het bij elkaar om miljoenen ‘kwetsbaren’, naast de ouderen. Hoe gaan we die ooit kunnen isoleren? En dan hebben we het niet eens over de relatief jonge en vaak gezonde mensen onder de 50 jaar die 10 tot 26 weken moeten revalideren. Bij sommigen is er geen schade aan de luchtwegen, maar aan het hart vastgesteld. Die mensen moeten na een half jaar nog steeds uithijgen als ze een trap hebben opgelopen. De impact van COVID-19 is zoveel groter dan het risico managen van een groep die al op sterven na dood is.  

Lange COVID categorieen

In een recente Brits review ‘Living with COVID-19‘ wordt de stand opgemaakt van ruim 95.000 Britse ziekenhuispatiënten en daarnaast van de gegevens van de UK Covid symptom study-app die meer dan 4 miljoen regelmatig gebruikers kent. Een analyse heeft geleid tot een voorstel van 4 categorieën lange COVID-patiënten:

 

  1. Post-intensive care
  2. Fysieke schade aan organen
  3. Postviraal syndroom
  4. Doorlopende COVID-symptomen

 

De eerste twee zijn nog het eenvoudigst vast te stellen, omdat de fysieke problemen gerelateerd kunnen worden aan de symptomen of aan de situatie. Het postviraal syndroom is onbevredigend, en kennen we vooral door een heel kenmerkend symptoom, namelijk chronische vermoeidheid. Daarmee bedoelt men niet weinig energie, maar nog nooit eerder ervaren moeheid die dagen duurt en als men op lijkt te knappen, gevolgd wordt door een flinke terugval. Daarbij is het niet ongewoon dat er sprake is van verwarring, concentratiestoornissen, hoofdpijnen, pijn aan spieren en gewrichten, stijfheid, zere keel en gezwollen lymfenodes. In de vierde en laatste categorie blijven de eerdergenoemde COVID-19 symptomen van diarree tot veel hoesten, langer dan een maand aanhouden. Dr. Elaine Maxwell, hoofdauteur van het rapport ‘Living with COVID-19’, had verwacht dat het herstel een relatie zou hebben met de ernst van de symptomen, maar dat bleek niet het geval. Het betreft juist het merendeel dat níet in het ziekenhuis is beland; hetgeen overeenkomt met de Zweedse en ook de Nederlandse ervaringen. Het rapport bevat naast cijfers en aanbevelingen ook kwalitatief onderzoek met interviews met lange COVID-patiënten. De zware vermoeidheid die weken aanhoudt, is de grote gemene deler. Maar ook de verwardheid en concentratiestoornissen worden veelal gerapporteerd. Soms is er geen PCR-test afgenomen, zeker niet tijdens de eerste golf, waardoor de ziekte door omgeving inclusief zorg met argwaan wordt ontvangen. Dat leidt tot enorme frustraties in een groep die niets liever wil dan het oude leven oppakken, maar dit niet kan. Het komt ook overeen met onze ervaringen met deze groep. Van zestig-jarigen die volop in het leven stonden, maar ineens vastgeketend lijken te zitten aan een fauteuil tot aan een dertigjarige die een half jaar na de besmetting een potje trefbal met een ballon van 3 minuten structureel verliest van iemand die 80 jaar is. Die lange COVID-patiënten zijn niet heel geïnteresseerd in sterftepercentage (IFR)-discussies.

Lange COVID-hypotheses

 

We weten al dat mensen moeten herstellen van een intensive care behandeling, maar minder bekend is dat zuurstoftekort kan leiden tot schade aan de hersenen. Mensen die in het ziekenhuis beland zijn zonder beademing, zijn mogelijk slechter af, evenals de groep die met ademhalingsmoeilijkheden thuis hebben gezeten. In een recente intelligentietest kwam naar voren dat mensen die potentieel het meest te lijden hadden van zuurstofgebrek, het equivalent van 8 tot 12 IQ-punten lager scoorden dan het landelijk gemiddelde. Er was ook een dosis-reponsrelatie te vinden, want hoe groter de kans op hypoxie (zuurstofschuld), hoe lager de score. Zuurstofgebrek is een probleem, maar het is ook bekend dat het virus een reactie van het immuunsysteem uitlokt en dat dit leidt tot schade aan organen en het centraal zenuwstelsel. Het virus kan dus op verschillende manieren leiden tot schade, maar het verklaart slechts enkele van de lange COVID-syndromen. Er zijn daarom meerdere hypotheses die vooral lange COVID moeten verklaren en die circuleren al geruime tijd in relatie tot ME/CVS.
  • Posturaal orthostatisch tachycardiesyndroom (POTS)
    In een casusbeschrijving van een verpleegkundige die vijf maanden na de besmetting nog steeds niet hersteld is, merkte op dat ze tijdens het rechtop zitten een hartslag had van 110 en omhoog vloog naar 190 als ze de trap opliep. Ze werd negatief bevonden op een SARS-CoV 2 PCR-test, maar het hoesten verergerde en had een brandend gevoel in de borstkas tijdens het inademen. In het ziekenhuis werd ze positief bevonden op antilichamen van SARS-CoV-2. Na 19 dagen keerde ze terug naar het ziekenhuis, waar ze vaststelden dat ze bij de geringste inspanning een disproportioneel verhoogde hartslag en bloeddruk kreeg. De symptomen varieerden, maar namen in intensiteit toe. Regelmatig nam de adrenaline toe en dat het leidde tot diarree, trillen en rusteloosheid. Medicatie om de adrenaline onder controle te houden, leidde tot vermindering van de symptomen. Ze had geen probleem tijdens de reflextesten en kon ook sporten, maar er bleef sympathische hyperactiviteit van het autonoom zenuwstelsel. Al deze symptomen komen samen in een ziektebeeld dat posturaal orthostatisch tacyhycardiesyndroom (POTS) wordt genoemd. Een belangrijk kenmerk ervan is dat als men voor een langere periode rechtop zit of staat men heel moe kan worden. Ook kan men te maken krijgen met temperatuurschommelingen, tintelende armen en benen, maar ook darmproblemen. De verpleegkundige was na 5,5 maand nog niet teruggekeerd naar het werk. Er is geen geneesmiddel voor POTS. Meer van deze ervaringen na COVID-19 werden opgetekend in de Atlantic en de New York Times.
  • Endotheeldisfunctie
    De vaatwand van de aderen en het lymfesysteem is bekleed met een laag cellen die samen het endothelium vormen. Deze laag vormt een interface tussen het bloed en de rest van de vaatwand en reguleert de passage van vloeistoffen en materialen, waaronder immuuncellen. Het endothelium is actief betrokken bij bloedstollingen, de aanmaak van nieuwe bloedvaten (angiogenesis) en het samentrekken en ontspannen van de bloedvaten. Daarnaast geeft het signaalstoffen af die het immuunsysteem activeren. Als deze functies worden verstoord, dan kunnen gezamenlijk het palet aan symptomen verklaren van een verder gevorderde COVID-19. Aangezien bloedvaten ook diep in de organen strekken, verklaart dat ook de problemen die daar ontstaan. De vinding dat COVID-19 gepaard gaat met problemen in de bloedstolling verklaart de complicaties die men ziet met COVID-19 patiënten, maar dat geldt ook voor de bijdragen aan bloeddruk en inflammatie. De schade die ontstaat aan het endothelium als gevolg van inflammatie en/of zuurstoftekort betekent ook dat de hele homeostase verstoord raakt. Het is best mogelijk dat endotheeldisfunctie een verenigd raamwerk op kan leveren voor de vele symptomen van lange COVID. 
  • Auto-immuunreactie op 5HT
    De neurotransmitter serotonine (5HT) is vooral bekend van het ziektebeeld depressie en het wordt om die reden wel eens het gelukshormoon genoemd. Die eenzijdige kijk doet zeker geen recht aan de vele functies waar deze neurotransmitter bij betrokken is. Deze hypothese is ontstaan met onderzoek naar ME/CVS-patiënten die hogere concentraties hebben van antilichamen voor serotonine. De ME-CVS-patiënten hadden 4 tot 12 keer hogere concentraties van deze antilichamen dan de gezonde groep waarmee ze vergeleken werden. Lage serotoninespiegels worden het geassocieerd met meer pijn, vermoeidheid, acute verwardheid, een verstoord autonoom zenuwstelsel (net als POTS), somberheid en griepachtige verschijnselen. Een toename van serotonine onderdrukt de histamine en uit de casusbeschrijvingen online is het opvallend om te zien hoeveel lange COVID-patiënten zeggen baat te hebben bij antihistamines. 

Als het een kwestie van het wegwerken van het virus is, dan mag een herstel van 2 tot 3 weken verondersteld worden, maar de berichten over lange COVID over de hele wereld suggereren een restschade die een veel permanenter karakter toont. In een onderzoek bleek het hebben van veel verschillende symptomen voorspellend te zijn voor de kans op lange COVID. In de ziekenhuizen lijkt het geven van bloedverdunners te werken, evenals het onderdrukken van het immuunsysteem. Het probleem is vooral dat we geen idee hebben wat we met eventuele restschade kunnen en of die restschade ook permanent is. De hypotheses sluiten elkaar ook niet uit, maar er zal nog veel onderzoek plaats moeten vinden. 

Klinische implicaties

Hoewel een groot deel van de COVID-19 gevallen mild verlopen, blijkt uit de vele anekdotes dat deze niet altijd van korte duur zijn en ook gepaard kunnen gaan met terugval. Langdurig zuurstoftekort kan mogelijk invloed hebben op cognitieve prestaties en er is ook inflammatoire schade ontdekt aan het hart van ex-COVID patiënten die daar geen historie van hadden. Dat percentage was met ruim 60 procent zelfs schokkend hoog. Er is inmiddels geconstateerd dat problemen met het uithoudingsvermogen soms niet ontstaat door luchtweg-, maar hartschade. Lange COVID patiënten lijken vooral mensen die uit de eerste golf komen en het vermoeden is dat zij onderbehandeld zijn. Velen mochten niet naar de arts of het ziekenhuis en hebben als gevolg mogelijk te lang geleden aan hypoxie. Het is ook mogelijk dat zij inflammatoire schade hebben opgelopen die maar langzaam herstelt. Uit SARS-1 literatuur weten we dat herstel mogelijk is, maar restschade kan na 15 jaar nog steeds aanwezig zijn. Het herstel in de eerste 2 jaar is indicatief voor compleet functioneel herstel. Als dit soort patiënten worden afgewezen of sceptisch worden benaderd omdat ze nooit positief bevonden zijn op COVID-19, dan ontstaat daarmee extra lijdensdruk. Dat is deel psychisch, maar het is ook niet uitgesloten dat depressie en somberheid voortvloeien uit fysieke schade. Vitaliteitstherapeuten die wij opleiden zijn gespecialiseerd in SOLK (somatisch onvoldoende verklaarbare lichamelijke klachten) problematiek, maar dienen zich vooral nog bescheiden op te stellen omdat we geen idee hebben of we te maken hebben met een meer specifiek pathofysiologisch fenomeen. Onze ervaring met ME/CVS kunnen we wel inzetten, maar die gaan vooral over acceptatie, omgaan met eenzaamheid en zingeving. Diezelfde kennis van en ervaring met ME/CVS vertelt ons dat een tijdgebonden aanpak zoals met graded exercise en cognitieve gedragstherapie, de symptomen ook flink kan verergeren. Gelijkertijd weten we uit de beperkte COVID-19 data dat een deel wel vooruitgang boekt met progressieve fitness. De lange COVID categorieen 1 en 2 horen heel duidelijk thuis in de reguliere meer pathofysiologische zorg, terwijl nummer 3 en 4 mogelijk meer tot het SOLK domein behoren. 
 

Conclusie

Er is steeds meer aandacht voor het bestaan van lange COVID, maar we hebben geen idee van de prevalentie. De verschillende internationale onderzoeken verschillen van 2,3 tot 33 procent en allemaal hebben ze beperkingen in de methodologie. Sommige onderzoeken hebben een niet-representatieve populatie, terwijl anderen geen test (PCR of serologisch) als voorwaarde hadden voor hun schatting. Het longfonds in Nederland doet ook onderzoek, maar kan nu nog niet echt uitspraken doen. Op basis van de pathofysiologie van COVID-19 mag lang herstel verondersteld worden als hypoxie en inflammatie disproportioneel heeft plaatsgevonden. Het betekent dat we voorbij de sterftecijfers moeten kijken van de ouderen, aangezien dit soort problemen in alle leeftijdscategorieën lijken voor te doen. Laten we ook niet vergeten dat het voor veel mensen ook bij milde klachten blijft, maar we kunnen nog niet voorspellen wie dat precies zijn. We moeten daarom nog veel leren over lange COVID, maar laten we beginnen met het serieus te nemen.

 

Meer artikelen uit deze categorie 'vitaliteitstherapie':

 

Maakt nociplasticiteit de pijn minder centraal?

Maakt nociplasticiteit de pijn minder centraal?

Het lichaam zit vol zenuwuiteinden genaamd nociceptoren die gespecialiseerd zijn in het waarnemen van prikkels die een (potentieel) schadelijke invloed hebben op het lichaam. Het uitschakelen van deze nociceptie bij mensen met chronische pijn leidt vaak niet tot...

Voor chronische pijn kun je naar de vitaliteitstherapeut

Voor chronische pijn kun je naar de vitaliteitstherapeut

Ongeveer 18 procent van de Nederlandse bevolking heeft last van chronische pijnklachten en ze kunnen niet echt ergens terecht. Bloed- en beeldvormend onderzoek wijzen niets uit en pijnstillers werken steeds korter. De vlucht naar het alternatieve circuit is...

Dit onderwerp wordt behandeld in de opleidingen:

Recente artikelen (Kennisbank) uit overige categorieën:

 

Hoe effectief is de gecombineerde leefstijl interventie (GLI)

Hoe effectief is de gecombineerde leefstijl interventie (GLI)

Begin 2019 werd de gecombineerde leefstijl interventie (GLI) beschikbaar voor Nederland en het is tijd voor een tussentijdse evaluatie. Dit doen we aan de hand van een aantal recente Nederlandse publicaties over het onderwerp, aangevuld met decennia aan internationale...

Stop met het nastreven van eigenwaarde

Stop met het nastreven van eigenwaarde

Het onderwerp eigenwaarde heeft veel psychologen beziggehouden en mag zich tot één van de meest omvangrijke dossiers in de psychologie rekenen. Het wordt ook wel zelfwaarde, zelfliefde, zelfwaardering en eigendunk genoemd en het is veel beschreven als de emotionele...

Hebben dikke mensen meer cravings?

Hebben dikke mensen meer cravings?

Als verlangen verandert in hunkeren naar voedsel dan wordt het een craving genoemd. Die cravings lijken vooral sterk te zijn gecorreleerd met hyperpalatibele (smakelijk) en hypercalorische voedingsmiddelen. Dik en dun kennen het verschijnsel van cravings, maar is er...

Redactionele noot

Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, worden opgeslagen of openbaar gemaakt in enige vorm of op enige wijze zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever.

We vernemen graag feedback over onze artikelen, omdat we verantwoording afleggen voor claims belangrijk vinden. Een clip is een korte post over actualiteit, een uitgelicht onderzoek of een curiositeit. Het is geen uitputtende verhandeling over het onderwerp, maar is bedoeld om een punt te maken door het in de context te plaatsen. We vernemen graag feedback over onze artikelen, omdat we verantwoording afleggen voor claims belangrijk vinden.

Wil je kennis uitwisselen over vitaliteit, fitness en leefstijl met andere (aspirant)professionals, bezoek dan het community platform van Chivo. Reageren op het artikel kan ook op de community, direct onder de desbetreffende verkorte post.

Geraadpleegde bron(nen)

  • Bronnen zijn direct in de tekst verwerkt als hyperlinks