Het placebo-effect, omarmen of verstoten?

door | okt 11, 2017 | Klinische leefstijl, Pijn, vitaliteit, Vitaliteitstherapeut | 0 Reacties

Microbioloog Rosanne Hertzberger, voedingswetenschapper Martijn Katan en ook TV-presentator Arjen Lubach hebben zich de afgelopen weken uitgesproken over het placebo-effect. Terwijl Hertzberger pleit voor de inzet van alternatieve geneeswijzen, wijzen de heren het resoluut van de hand. Hoewel ze alledrie een punt hebben, blijft er verwarring en die ontstaat door het enerzijds op een hoop gooien van het placebo-effect en de inzet van rituelen en anderzijds door de oversimplificering van het fenomeen pijn.

Neppillen werken ook, als de patiënt weet dat het nep is

Het placebo-effect
In de jaren vijftig van de vorige eeuw leiden experimenten met het verstrekken van neppillen door Harry Beecher tot de vinding dat een placebo daadwerkelijk bijdraagt aan het (versnellen van het) genezingsproces. Placebo’s werden vervolgens breed ingezet door artsen met zogenaamde suikerpillen, waarvan men zei dat het echte geneesmiddelen waren, maar geen specifiek werkende stof bevatten. Het was vooral Harvard-hoogleraar ethiek Sisella Bok, die midden jaren zeventig een einde maakte aan deze praktijken met een inmiddels klassiek artikel, waarin één van de argumenten was dat het voorliegen paternaliserend is en een gelijkwaardige relatie met de patiënt in de weg stond. Recent vond Ted Kaptchuk, eveneens van de Harvard universiteit, dat voorliegen niet noodzakelijk is. Uitleggen dat het placebo een sterke werking heeft en vervolgens een potje neppillen verstrekken waarop ‘placebo, 2 maal daags slikken’ stond, volstaat. Bij rugpijnpatiënten leidde het tot 30 procent minder pijn en het heeft de gemoederen in de gezondheidszorg flink beziggehouden. De alternatieve hoek ziet gerechtigheid en validering van haar geridiculiseerde behandelingen. De scheidslijn tussen regulier en alternatief is de afgelopen 100 jaar nog nooit zo vaag geweest.
De verwarring
De wijlen oud-minister Els Borst zei ooit over alternatieve geneeskunde dat het niet werkt, maar wel helpt. Ze gaf het daarmee een plek van troost, maar niet van genezing. De wetenschap heeft haar woorden inmiddels ontkracht, want het zogenaamde placebo-effect kan namelijk daadwerkelijk pijn verminderen of zelfs doen verdwijnen. Het is een reden voor Hertzberger om te stellen dat artsen hun patiënten wellicht zouden moeten verwijzen naar homeopaten. Katan stelt dat artsen in navolging van de Harvard-hoogleraar wellicht vaker een neppil zouden moeten meegeven zonder daar over te liegen. Lubach wijst alle placebo af en ridiculiseert alternatieve behandelingen, die uiteenlopen van reincarnatietherapie tot craniosacrale manipulatie, die wel door verzekeringen meevergoed worden in een aanvullend pakket dat je eigenlijk alleen neemt voor bijvoorbeeld de reguliere fysiotherapie. De drie verschillende standpunten zijn verwarrend, omdat men nog steeds vasthoudt aan een variant van de Cartesiaanse tweedeling. Lichaam en geest zijn nog steeds gescheiden, maar in deze variant beïnvloeden ze elkaar. Het is daarom van belang om iets meer van pijn te begrijpen, zodat we loskomen van de oversimplificering die de drie opiniemakers lijken te presenteren.
De wetenschap van pijn
Pijn is een zeer onaangenaam gevoel die gerelateerd is aan daadwerkelijke of potentiele schade. Het kan ons van vrijheid beroven en heeft daarmee een duidelijk effect op de vitaliteit. Signalen van schade, van indringers, van angst kunnen allemaal van invloed zijn op pijn, maar schade kan zonder pijn bestaan en pijn ook zonder schade. Pijn kan ook bestaan bij afwezigheid van angst, evenals dat angst gevoeld kan worden zonder pijn. Eén van de zaken die het moeilijkst te vatten is, is dat pijn op zichzelfstaand kan bestaan. Pijn is dan niet het gevolg van een onderliggende pathologie, maar pijn is hier zélf de pathologie.
Het simpele idee dat pijnvermindering het gevolg is van opiaataanmaak door de verwachting uit het placebo, is niets meer dan een Cartesiaanse schaamlap, die alle complexe interacties die leiden tot pijn, moet verhullen. Hersenen vormen namelijk geen doorgeefluik van het lichaam naar de geest of andersom. De hersenen hebben hun eigen wil, hun eigen agenda en laten zich hooguit informeren door gedachten en fysieke manifestaties. Pijn is een psychoneurobiologisch fenomeen, waarvan het aandeel van de drie afzonderlijke delen per situatie kan verschillen. We moeten van dualisme naar een drie-eenheid om grip te krijgen op het fenomeen pijn.
De oplossing van Rosanne Hertzberger
Als homeopathie werkt door het placebo-effect, dan is er geen noodzaak tot het eindeloos verdunnen van een stof. Dat is een onnodig ritueel, maar Hertzberger vindt dat niet belangrijk. Ze vindt het resultaat belangrijker dan het middel, hoewel ze begrijpt dat het gevoelig ligt. Ze souffleert daarom de arts door Els Borst te parafraseren dat het niet werkt, maar wel helpt. Op die wijze hoeft de arts niet te liegen, maar die aanpak is om verschillende redenen problematisch. Allereerst is de verwijzing op zichzelf staand al een validering van een methode, die doorspekt is met onnodige rituelen. Het gegeven dat een arts niet hoeft te liegen doet denken aan Pontius Pilates, de Romein die toeliet dat Jezus Christus werd gekruisigd, maar symbolisch zijn handen in onschuld waste. Doorsturen naar een homeopaat is een validatie van een weinig rationeel ritueel, maar ook een probleem omdat alternatieve genezers ook grossieren in nocebo’s. De vereniging van de homeopathie verkoopt bijvoorbeeld ook boekjes die moeten helpen in het bestrijden van elektrostress. Hoe weet Hertzberger of een arts dat de patiënt niet met compleet nieuwe problemen weggaat die door een homeopaat zijn aangepraat? De Pontiusoplossing is geen oplossing, het brengt ons van de regen in de drup.

Pijnonderzoek laat zich niet samenvatten tot geloof en stofjes

De oplossing van Arjen Lubach
Voor Lubach is het overduidelijk dat de premies van aanvullende verzekeringen flink naar beneden bijgesteld kunnen worden als men niet hoeft te betalen voor alternatieve geneeskunde. Hij vindt zelfs onbewezen geneeskunde nog te veel eer en noemt het ‘onbewezen ideetjes’. Het is alleen maar betalen voor placebo, terwijl hij vooral verzekerd wil zijn voor fysiotherapie. Dit is een ongelukkig voorbeeld, aangezien veel van de fysiotherapeutische handelingen onbewezen zijn of zelfs in strijd zijn met wat er daadwerkelijk fysiologisch gebeurt. De behandeling van triggerpoints of myofasciale verklevingen is in strijd met de fysiologische realiteit, aangezien er geen bewijs is voor deze aandoeningen. Hetzelfde geldt voor het manipuleren van gewrichten, waarbij de stand van het gewricht echt niet verandert, of dat nu door een manueel therapeut of een alternatieve chiropractor wordt gedaan. Als we dan ook nog aanstippen dat nepoperaties kennelijk hetzelfde resultaat opleveren als echte operaties, dan moet er geconcludeerd worden dat de kritiek van Lubach eenzijdig is. Het is dus meten met twee maten en dat maakt het nogal lastig om zijn zaak, die overigens vermakelijk wordt gebracht, daadwerkelijk te steunen. Dit betekent niet dat de reguliere geneeskunde het zo bont maakt als de alternatieven, maar als Lubach niet wil betalen voor het placebo-effect, dan is het belangrijk om met gelijke maat te meten.
De oplossing van Martijn Katan
Katan pleitte net als Hertzberger voor de inzet van het placebo-effect, maar koos voor de directe aanpak. Niet liegen, gewoon neppillen voorschrijven. Hij stelt heel pragmatisch dat alles werkt, als je er maar in gelooft. Dat klinkt zeer praktisch, tenzij je natuurlijk arts bent en over het bureau getrokken wordt, omdat de patiënt zich niet serieus genomen voelt. De harde praktijk is nog wel eens anders dan de kunstmatige setting van een experiment, maar laten we even bij het placebo-effect blijven. Volgens Katan leiden placebopillen tot de aanmaak van opiaten die de pijn verzachten. Ook bij echt toegediende opiaten zou het placebo-effect nog een rol spelen, aangezien de arts in een witte jas en een stethoscoop de verwachting creëert dat pijnvermindering op komst is. Het is een voorstelling die de waarheid nogal geweld aan doet. Het suggereert dat opiaten een directe relatie hebben met pijnvermindering en dat er slechts een enkel pijnmechanisme is. Het is overduidelijk dat dit niet het geval is, aangezien de langdurige inzet van opiaten veelal leidt tot opiaat-geïnduceerde hyperalgesie, een situatie waarbij de pijn zelfs versterkt wordt. Pijnkunde is een wetenschap die zich niet laat samenvatten tot geloof en een enkel stofje. Ruim 30 jaar onderzoek laat namelijk zien dat onze gedachten niet onze hersenen dicteren, maar ze informeren. De hersenen beslissen zelf wat ze met deze informatie doen. Een goed voorbeeld is fantoompijn aan een geamputeerd ledemaat. Als de patiënt bij bewustzijn is, dan zijn de hersenen heel duidelijk geïnformeerd over het ontbreken van de ledemaat. De pijn blijft echter. Zien is geloven, maar geloven is duidelijk niet genoeg.

Waarom noemen we psychotherapie voor depressie geen placebotherapie?

Meten met twee maten
Pijn zonder duidelijk onderliggende pathologie, betekent dat pijn zelf de pathologie is. Men vermoedt dat dit het product is van neuroplasticiteit en het vergelijk met depressie gaat dan goed op. Het interessante is dat men bij depressie via psychotherapie, de hersenen opnieuw probeert te vormen. Het is een werkzaam middel gebleken (Kamenov K 2017) en daarmee een psychoneurologische interventie. Het is belangrijk om te melden dat niemand psychotherapie een placebobehandeling noemt. Dat komt omdat er een plausibel werkingsmechanisme is, namelijk neuroplasticiteit, maar dat geldt ook voor pijn. Als psychotherapie een psychoneurologische interventie is, dan is een placebo bij pijn ook een psychoneurologische interventie. De werking van een placebo in deze context bagatelliseren tot iets minder, is meten met twee maten. Een neppil voorschrijven zonder te liegen, lijkt een pragmatisch compromis, maar doet geen recht aan de complexiteit van het probleem en staat daarmee vooruitgang in de weg. Het suggereert ook dat er slechts één soort pijn of slechts één mechanisme van pijn is. De kennis gaat tegenwoordig zoveel verder en er zijn voor verschillende vormen van pijn hele specifieke toepassingen, die veel gerichter en menselijker zijn dan het verstrekken van een neppil of een nepbehandeling.
Onze artikelen zijn niet alleen op categorieën ingedeeld, maar ook voorzien van 'tags'. Je kunt ook artikelen zoeken op basis van een specifiek tag uit de tagwolk.

 

Conclusie
De alternatieve geneeswijzen blijft de gemoederen bezighouden en soms werkt het ook. Aangezien de behandelingen geen direct biologisch mechanisme hebben, wordt het afgeschreven als een placebo. Het probleem is echter dat een placebo wel degelijk een onderliggend mechanisme adresseert, namelijk die van neuroplasticiteit. Dat maakt een placebo een psychoneurologische interventie. Dit lijkt vooral van toepassing op pijn en wetenschappers hebben al verschillende interessante therapieën ontwikkeld die een positieve werking lijken te hebben bij de bestrijding van specifieke vormen van pijn. Het is daarom belangrijker om deze aandacht te geven in plaats van aan te sturen op halfbakken oplossingen zoals verwijzingen naar alternatieve genezers die grossieren in onbegrijpelijke rituelen of artsen door een gênante hoepels te laten springen door een neppil voor te schrijven. Omarm daarom het placebo-effect door het werkingsmechanisme te extraheren uit de alternatieve geneeswijzen en integreer deze in een reguliere aanpak. Elke andere zijstap remt vooruitgang.

Meer artikelen uit deze categorie 'Klinische leefstijl':

De rol van GABA bij chronische pijn

Stress is de reactie die het lichaam geeft op prikkels die belastend zijn. Deze reactie wordt gereguleerd door het autonoom zenuwstelsel, hypothalamus, hypofyse en de bijnier(schors), ook wel de HHB-as genoemd. Chronische stress wordt gecorreleerd met meer pijn en dat...

Meer inzichten in eetimpulsen

Voedingsbegeleiding gaat veel verder dan het beschikken over kennis van voeding. Het gaat in veel gevallen vooral om voeden, de eetimpuls, ofwel wat zorgt er nu voor dat iemand gaat eten? Daar is gelukkig in wetenschappelijke kringen al langer aandacht voor. Niet...

Is het einde van het schade-pijnmodel nabij?

Stel je voor dat men tijdens een operatie aan een artroseknie niets verandert. De boel wordt opengemaakt, maar vervolgens met onverrichte zaken weer dichtgenaaid. Zou de patient erna beter functioneren en minder pijn ervaren? Het antwoord is ja en net zo goed als bij...

Dit onderwerp wordt behandeld in de opleidingen:

Recente artikelen (Kennisbank) uit overige categorieën:

 

De rol van GABA bij chronische pijn

Stress is de reactie die het lichaam geeft op prikkels die belastend zijn. Deze reactie wordt gereguleerd door het autonoom zenuwstelsel, hypothalamus, hypofyse en de bijnier(schors), ook wel de HHB-as genoemd. Chronische stress wordt gecorreleerd met meer pijn en dat...

Beslagen ten ijs voor 2018? Chivo winterschool!

  Ook dit jaar hebben we een winterschool waarin je 5 dagen achter elkaar kunt onderdompelen in een onderwerp. Je wordt er mee wakker, je gaat ermee naar bed en je droomt erover. Na die vijf dagen hebben je uptodate informatie, nieuwe vaardigheden en een flexibel...

Supplement HMB voor (half)gevorderde krachtsporters

Het effect van β-hydroxy-β-methylbutyrate (HMB), een metaboliet dat gevormd wordt uit het aminozuur leucine, is populair onder de sporters die de meest effectieve route zoeken om spiermassa te vergroten, vetmassa te minderen en sterker te worden. Maakt HMB een...

Redactionele noot

Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, worden opgeslagen of openbaar gemaakt in enige vorm of op enige wijze zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever.

We vernemen graag feedback over onze artikelen, omdat we verantwoording afleggen voor claims belangrijk vinden. 

Wil je kennis uitwisselen over vitaliteit, fitness en leefstijl met andere (aspirant)professionals, bezoek dan Café Chivo op Facebook.

 

Geraadpleegde bron(nen)

  • Kamenov K (2017), Twomey C, Cabello M, e.a. The efficacy of psychotherapy, pharmacotherapy and their combination on functioning and quality of life in depression: a meta-analysis. Psychol Med. 2017 Feb;47(3):414-425

Share This