Coachen in perspectief deel 6: Kanttekeningen bij Motivational Interviewing (MI)
Motiverende gespreksvoering, vooral bekend onder de Engelse benaming Motivational Interviewing (MI), wordt breed gedragen in de zorg als een preferente keuze voor gespreksvoering tussen de professional en de cliënt. Met de toegenomen interesse voor leefstijl lijkt het belang van MI nog groter. Het heeft echter een bescheiden meer-effect en er zijn zeker ook kanttekeningen bij te plaatsen.
Motivational Interviewing in vogelvlucht
MI is een coachingsconcept, ontwikkeld door de klinische psychologen William R Miller en Stephen Rollnick. Hoewel het geïnspireerd is door Rogeriaanse counseling verschilt het op cruciale punten doordat het doelgeoriënteerd is. Dat maakt het meer coachen dan counselen, aangezien coachen directief is. MI deelt de elementen met andere vormen van gespreksvoeringstechnieken, waaronder de oplossingsgerichte, maar kenmerkend aan MI is het creëren van discrepantie tussen het huidige gedrag en het behalen van de gewenste toestand. Niet-oordelend en empathisch reageren moet voorkomen dat dit leidt tot een confrontatie. Hoewel het doel gedragsverandering is, dient men zich vooral te bekwamen in het middel; gesprekstechnieken. Er zijn 5 methoden die belangrijk worden geacht, waarvan de eerste vier beginletters samengetrokken zijn tot het acroniem ORBS
- Open vragen stellen
- Reflectief luisteren
- Bevestigen
- Samenvatten
- Verandertaal uitlokken
Deze technieken kunnen goed getraind en verfijnd worden. De vraag die overblijft is natuurlijk of het effectief is.
Motivational Interviewing brengt de menselijkheid weer terug in de zorg
Effectiviteit van MI
De effectiviteit van MI is bescheiden. Als we ons beperken tot recente systematische overzichtsartikelen met meta-analyses, dan blijkt MI om geneesmiddelentrouw te verhogen bij chronische ziekten gecorreleerd te worden met een zeer bescheiden effect grootte van 0,12 (Zomahoun HTV 2017). Als de begeleiders tijdens de interventie werden gecoacht was het effect groter, maar nog steeds matig met 0,45. Het effect van MI op de HbA1c is niet significant (Jones A 2014), Bij afslanken is het effect wel statistisch significant, maar met 1,45 kg verschil niet klinische relevant (Amstrong MJ 2011). Het effect op overmatig alcoholgebruik was groot op korte termijn (< 3 maanden), maar daarna klein met een effect grootte van 0,12. Bij jongeren ontbreekt het resultaat helemaal (Foxcroft DR 2015). Roken is nog het meest succesvol, want het aantal stoppogingen neemt toe (Lindson-Hawley N (2015). Aangezien het aantal rokers niet lijkt te dalen, is het waarschijnlijk een tijdelijk effect. Er wordt door de ontwikkelaars van MI hoog opgegeven van het specifiek gebruik van taal, maar dat resultaat was nogal wisselvallig volgens de auteurs van een preliminaire meta-analyse over het onderwerp (Magill M 2018). De inzet van deze taalconstructen werden soms gecorreleerd met minder en soms met meer terugval in verslaving. Het ontbreken van een een theoretisch fundament maakt het lastig om de individuele componenten van MI te waarderen. Dit alles bij elkaar wil niet zeggen dat MI niet effectief is, maar dat het slechts een schakel moet zijn in een veel groter geheel. Dat gezegd hebbende, is er op MI zelf ook flink wat af te dingen.
Kanttekeningen
De massale omarming van MI is een verbetering in de zorg, omdat het de menselijkheid teruggebracht heeft. Er wordt niet verwacht dat de cliënt zomaar het advies overneemt als een robot, maar een mens mag zijn die twijfelt, worstelt en angstig is. Het is daarmee een vooruitgang. Maar er zijn ook flinke kanttekeningen te plaatsen bij MI en we bespreken er drie, die we verdeeld hebben over de uitklapvensters:
1. Geen theoretisch fundament
MI heeft geen theoretisch fundament waardoor het onduidelijk is waarom de samenstelling van de elementen is zoals deze wordt gepropageerd. Daardoor weten we niet of componenten elkaar aanvullen, overlappen, versterken (som groter dan delen) of elkaar zelfs tegenwerken. Het ontbreken van een theorie heeft dus nogal wat praktische gevolgen, omdat je niet weet wat de uitkomst van de inzet van een component zou moeten zijn. Het sluit bovendien niet goed aan op wat we weten van onbewust gedrag uit gedragswetenschappen. Het sluit ook niet goed aan op prestatiepsychologie zoals goalsetting. Het houdt geen rekening met de rol van stress in de besluitvorming, waardoor het uitspelen op basis van discrepantie / ambivalentie waarschijnlijk meer stress oplevert. De noodzaak van ambivalentie blijkt in ieder geval niet noodzakelijk om een doel te bereiken.
MI wordt gek genoeg regelmatig in verband gebracht met het transtheoretisch model en de stages of change, terwijl er geen enkele relatie is, los van het gegeven dat het hanteren van de stages of change niet leidt tot betere resultaten. De ontwikkelaars hebben daarom maar geprobeerd de zelfdeterminatie theorie te adopteren (Markland D 2005), omdat beiden aan zouden sturen op autonomie. Recent zijn echter 19 interventies onderzocht in relatie tot autonomie volgens de zelfdeterminatie theorie (Gillison FB 2018). MI behoorde tot de 17 die geen effect hadden op de autonomie, niet eens een klein beetje.
2. Overbodige doelen in gesprekstechnieken
De gesprekstechnieken vormen het hart van MI en het begint met het stellen van een open vraag. Dit klinkt logisch, ware het niet dat er geen enkele basis voor is in de wetenschappelijke literatuur. Waaruit blijkt dat het stellen van een open vraag leidt tot meer praten, betere gesprekken, betere uitkomsten, meer inzicht? Er is geen bewijs voor deze veronderstelling. In onze eigen video-analyses blijkt het helemaal niets extra’s op te leveren. Zo hebben we te maken met mensen die veel of juist weinig praten. Zij die weinig praten, gaan niet meer praten door het stellen van open vragen, ook niet bij het laten vallen stiltes. Zij die veel praten laten zich absoluut niet remmen door een gesloten vraag. Het is een kunstmatige regel die niets voorspelt, maar vreemd genoeg wel wordt gehanteerd als een eindterm waar een afrekening op plaatsvindt. Het is beter om vooral veel te vragen, hetgeen in strijd is met het idee dat de cliënt veel aan het woord moet zijn. Feitelijk nog zo’n kunstmatige regel, die weinig oplevert. Het probleem is namelijk dat MI vooral door adviserende beroepen wordt gehanteerd. Je kunt geen advies geven zonder te praten en we zien veel beoefenaars van MI geforceerd reflectief luisteren, terwijl ze vragen moeten stellen of advies moeten geven. Deze kunstmatigheid zou wel eens bij kunnen dragen aan het gegeven dat MI niet in staat is om de autonomie te vergroten. De verwachting van de cliënt is actiegericht advies maar hij moet het doen met geforceerd reflectief luisteren. De cliënt krijgt dus niet wat hij of zij verlangt, maar iets opgedrongen dat bovendien onecht overkomt. Dat dit de autonomie niet vergroot is dan ook geen raadsel. Iets wat het gevoel voor autonomie wel kan verhogen is uitleggen waarom iets kan werken (Gillison FB 2018), wat in strijd is met de ongeschreven MI-regel dat vooral de cliënt hoort te praten. Een ander probleem is het sturen op verandertaal. Het is duidelijk, uit onderzoek van Rollnick zelf notabene, dat verandertaal op zichzelf staand niets voorspelt. De stelling dat je open vragen moet stellen en op verandertaal moet sturen zonder dat duidelijk wordt wat dat precies oplevert -behalve dan dat het de intuïtie bevredigt- is een hindernis die vooruitgang in de weg staat.
3. Niet gericht op volhouden
MI is sterk gericht op het beïnvloeden van de intentie. Het creëren van een discrepantie zou moeten leiden tot inzicht en de motivatie om te willen veranderen. Dat lijkt enigszins te lukken, vooral bij het stoppen met roken, maar het wil niet zeggen dat het ook daadwerkelijk gebeurt en belangrijker nog, dat men het gewenste gedrag volhoudt. We weten dat intentie een matige invloed heeft op actie en dat veranderen en volhouden twee gescheiden werelden zijn. Elk jaar veranderen mensen op 1 januari met goede voornemens. Ze steken er tijd en middelen in, halen ook resultaat, maar voor het jaar om is, zijn ze al teruggevallen. Een tweede groot probleem is het verdelen van motivatie in intrinsiek en extrinsiek, waarbij gesteld wordt dat motivatie een interrelationeel fenomeen is. Dat is zeker het geval, maar meer detail is noodzakelijk gebleken, want ook binnen intrinsiek heb je verschillende tinten grijs, net als bij de extrinsieke soort die door MI juist verward met elkaar kunnen worden. Zo kun je gemotiveerd zijn door angst (geïntrojecteerd) of doordat het past bij je waarden en normen (geïntegreerd). Beiden zullen leiden tot verandertaal en actiebereidheid, maar de eerste heeft vooral een kort termijneffect. Vanuit een MI-perspectief staat bij geïntrojecteerde motivatie alles op groen, maar vanuit de motivatietheorie is het duidelijk rood. Het effect van sturen op discrepantie en verandertaal is bescheiden en werkt soms zelfs averechts.
Interview Dr. William Miller (bedenker) over MI
Het boek ‘Motivational Interviewing’
Nadelen in de praktijk
De kanttekeningen die we maken bij de inzet van MI zijn geen academische excercities, maar bezwaren die daadwerkelijk optimale begeleiding hinderen of zelfs pijnpunten blootleggen omdat ze de zaak kunnen verergeren. Een recent observationeel onderzoek onder 485 studentes zet dit in context (Guertin 2018). In dit onderzoek werden de deelnemers gescreend op ervaring van autonomie, zelfcompassie, hoeveel zij gericht waren op uiterlijk, de vorm van motivatie, in hoeverre zij een vrijwillig eetpatroon hadden, etc. Zij die hoog scoorden op geintrojecteerde regulatie en daarmee gemotiveerd zijn door angst of schaamte, bleken meer bezig te zijn met hun uiterlijk, een minder vrijwillig eetpatroon te hebben, over aanzienlijk minder zelfcompassie te beschikken en waren zeker niet slanker. Zij waren gezien het eetpatroon, actiebereid. Ze zullen ook ongetwijfeld verandertaal bezigen, maar de geintrojecteerde motivatie, geeft aan dat het gaat om schijnautonomie. We weten uit ander onderzoek dat de kans groter is dat hun zelfcompassie verder afneemt, zichzelf meer restricties opleggen en dat ze vaak over een langere periode in gewicht toenemen. MI is simpelweg niet fijnmazig genoeg om het onderscheid te maken tussen schijn en echt.
Motivational Interviewing is niet niet fijnmazig genoeg om schijnautonomie te scheiden van echte autonomie
Men kan stellen dat bewijskracht van een dergelijk onderzoek zwak is, omdat het een observationeel onderzoek betreft. De voorspelling was echter juist, de correlaties sterk en het resultaat sluit aan op de 173 datasets van observationeel en experimenteel onderzoek uit een recente meta-analyse (Ng YU 2015). Hoewel de millennials mogelijk harder getroffen worden door deze vorm van motivatie, blijft het niet beperkt tot deze doelgroep. Autonomierestrictie verklaart waarom het aantal afslankpogingen een bijna lineair verband houden met gewichtstoename. Je houdt het maar tijdelijk vol en daarna verliest men controle, nog even los van de biologische reactie die gepaard gaat met afslankpogingen. Dit soort zaken vliegen allemaal onder de radar met MI, terwijl ze heel duidelijk een nadelig effect hebben in de praktijk.
Autonomie ondersteuning
Over het algemeen wordt aangenomen dat succes van een begeleidingstraject vooral afhankelijk is van de relatie tussen begeleider en cliënt. Dit wordt wel de therapeutische alliantie genoemd. Uit onderzoek is dat echter afgezet tegen autonomie-ondersteuning. Na correctie op de therapeutische alliant blijkt autonomie-ondersteuning veruit de belangrijkste factor in het succes van begeleiden (Zuroff DC et al 2007). Dat motiverende gespreksvoering enig effect sorteert is waarschijnlijk toe te schrijven aan het autonomie-ondersteunend karakter. Daarvoor hoeft men echter niet door een ORBS hoepel te springen.
Conclusie
De populariteit van motivational interviewing staat op gespannen voet met de daadwerkelijk effectiviteit die volgens recente meta-analyses nogal klein is. Grotere effecten worden wel bereikt, maar die zijn van korte duur (< 3 maanden). Het gebrek aan een theoretisch fundament maakt het lastig om de waarde van de losse componenten in kaart te brengen en fundamenteel te verbeteren. Het lijkt ook niet goed aan te sluiten op bestaande theorieën. Het zit vol met overbodige technieken waar geen bewijs voor is en het is sterk gericht op het beïnvloeden van intentie, zonder duidelijk onderscheid te maken in de type motivatie. Het leidt tot schijnautonomie, hetgeen bevestigd wordt door ander onderzoek. MI brengt wel de menselijkheid terug in de zorg en dat is een winst, maar de massale omarming maakt het een voorkeurskeuze, waarvan onduidelijk is hoe dit verantwoord gaat worden.
Meer lezen uit deze categorie 'Coachen':
Clip: Meer kritiek op mindfulness meditatie in de media
Mindfulness is een hype, maar is dat terecht? Er is namelijk steeds meer kritiek vanuit de media op het fenomeen dat een industrie is geworden. Een clip is een kort item over een onderzoek of een curiositeit. Het is geen uitputtende verhandeling over het onderwerp,...
Vitaliteitscoaching deel 2: Chronische stress is niet het probleem
In Nederland, maar ook in de rest van de wereld, gaan er zaken mis. Overgewicht, chronische ziekten en kennelijk nemen ook burn-out/depressie de overhand. Volgens sommigen heeft dat alles te maken chronische stress die het moderne leven met zich meebrengt waar we...
Positieve psychologie deel 7: 20 jaar jong, tijd voor een feestje?
Psychologie is de studie van het menselijk gedrag en de laatste honderd jaar toch vooral van ziekelijk gedrag. Hoewel er natuurlijk wel onderzoeken plaatsvonden die methoden onderzoeken om ons zelf te verbeteren, zijn die ondergesneeuwd geraakt. Vanaf 1998 veranderde...
Dit onderwerp komt aan bod in de volgende opleidingen:
Meer lezen uit overige (kennisbank) categorieën:
Hoe effectief is de gecombineerde leefstijl interventie (GLI)
*** Dit artikel stamt uit 2019, maar is in dec 2022 geactualiseerd.Begin 2019 werd de gecombineerde leefstijl interventie (GLI) beschikbaar voor Nederland en het is tijd voor een tussentijdse evaluatie. Dit doen we aan de hand van een aantal recente Nederlandse...
Chivo Vitaliteitskundige, aangenaam!
Het vak vitaliteit heeft zich bij Chivo de afgelopen jaren op bijzondere wijze ontwikkeld. De ontkoppeling met leefstijl, de toevoeging van ethiek en de concentratie van gevoelens in een meer neurofysiologisch aanpak heeft het vak een nieuw platform geboden waarmee we...
Opfrisweek vitaliteitsvak
Het vak vitaliteit is constant in ontwikkeling en oud-studenten geven regelmatig aan dat ze de opleiding wel eens helemaal opnieuw zouden willen doen. Voor die mensen hebben we een opfrisweek vitaliteitstherapie en een opfrisweek vitaliteitsfundament. Dat is 5 dagen...
Redactionele noot
Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, worden opgeslagen of openbaar gemaakt in enige vorm of op enige wijze zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever.
We vernemen graag feedback over onze artikelen, omdat we verantwoording afleggen voor claims belangrijk vinden. Dit artikel is een korte post over actualiteit, een uitgelicht onderzoek of een curiositeit. Het is geen uitputtende verhandeling over het onderwerp, maar het is bedoeld om een punt te maken door het in de context te plaatsen.
Wil je kennis uitwisselen over vitaliteit, fitness en leefstijl met andere (aspirant)professionals, bezoek dan onze connect community. Reageren op het artikel kan ook op de community, maar dan in de café's waar je lid van kunt worden.
Geraadpleegde bron(nen)
- Foxcroft DR (2015), Coombes L, Wood S, e.a. Motivational interviewing for the prevention of alcohol misuse in young adults. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Jul 18;7
- Gillison FB (2018), Rouse P, Standage M, e.a. A meta-analysis of techniques to promote motivation for health behaviour change from a self-determination theory perspective. Journal Health Psychology Review. 08 Oct 2018
- Lindson-Hawley N (2015), Thompson TP, Begh R. Motivational interviewing for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Mar 2;(3):CD006936
- Markland D (2005), Ryan R, Tobin VJ, Rollnick S. Motivational Interviewing and self-determination theory. Journal of Social and Clinical Psychology, Vol. 24, No. 6, 2005, pp. 811-831
- Ng JY (2012), Ntoumanis N, Thøgersen-Ntoumani C, e.a. Self-Determination Theory Applied to Health Contexts: A Meta-Analysis. Perspect Psychol Sci. 2012 Jul;7(4):325-40
- Magill M (2018), Bernstein MH, Hoadley A, e.a. Do what you say and say what you are going to do: A preliminary meta-analysis of client change and sustain talk subtypes in motivational interviewing. Psychother Res. 2018 Jun 28:1-10.
- Zomahoun HTV (2017), Guénette L, Grégoire JP, e.a. Effectiveness of motivational interviewing interventions on medication adherence in adults with chronic diseases: a systematic review and meta-analysis.Int J Epidemiol. 2017 Apr 1;46(2):589-602.